Jernej Stavbar

Studiu de caz: Tratamentul cu succes al unei tumori mandibulare la câine prin mandibulectomie parțială

Un caz raportat de doctorul veterinar Jernej Stavbar de la Clinica Veterinară Schwarzmann din Rankweil

5. iunie 202505.06.2025

. . .

Un câine de rasă mixtă în vârstă de 11 ani, cu suspiciune de fibrosarcom mandibular, a fost trimis la clinica noastră pentru diagnostic suplimentar și posibil tratament chirurgical.

Rezumat

Tomografia a evidențiat o leziune distructivă a osului corpului mandibular stâng, iar biopsia a confirmat un sarcom al țesuturilor moi. În urma investigațiilor imagistice și citologice nu au putut fi identificate metastaze la nivel toracic sau ganglionar. S-a efectuat o mandibulectomie parțială cu cheiloplastie (avansarea rostrală a comisurii buzelor). La șapte luni după operație, câinele nu prezenta recidive tumorale.

Introducere

Sarcoamele țesuturilor moi sunt printre cele mai frecvente tumori de la nivelul cavității bucale la câine. Acestea pot atinge dimensiuni foarte mari, în stadii avansate ducând adesea la modificări aberante ale scheletului facial [1].

Țesutul tumoral se comportă de obicei agresiv față de țesutul înconjurător. Foarte frecvent, se produce o creștere invazivă în oase, ceea ce duce la liză osoasă [2]. Sarcoamele țesuturilor moi tind să metastazeze mai puțin decât melanomul malign sau carcinomul cu celule scuamoase.

Aproximativ o treime dintre pacienți pot prezenta metastaze în ganglioni limfatici, plămâni sau alte organe. Metastazele apar adesea la mult timp după rezecția tumorii [1].
Terapia de elecție pentru aproape toate tumorile orale este rezecția chirurgicală completă cu margini cât mai largi [3,4]. Din cauza riscului de recidivă sau de metastaze, se recomandă o terapie adjuvantă.

Descrierea cazului

Semnalmente și anamneză

S-a prezentat la clinică un mascul castrat, în vârstă de 11 ani, metis, cu o greutate corporală de 30 kg. Pacientul fusese diagnosticat cu sarcom al țesuturilor moi localizat la nivelul maxilarului inferior, în urma unei biopsii cu ac fin. Conform anamnezei, proprietarul observase de aproximativ două luni o creștere progresivă a volumului hemimandibulei stângi, cu o accentuare semnificativă a dimensiunilor în ultimele zile.

Consumul de hrană și apă devenise din ce în ce mai dificil, ceea ce a dus la o pierdere ponderală de aproximativ 5 kg în ultimele săptămâni. Câinele a fost trimis la clinica noastră pentru investigații suplimentare și stabilirea conduitei terapeutice.

Examen clinic

La examinarea generală, câinele se afla într-o stare de întreținere bună pentru vârsta lui, însă cu o condiție nutrițională vizibil deficitară. Temperatura corporală era de 38,5°C. Animalul prezenta durere marcată la deschiderea cavității bucale.

Sub buza inferioară stângă se observa o masă tumorală de dimensiunea unei mingi de tenis, cu miros fetid, aderentă la maxilarul inferior și neputând fi mobilizată. Ganglionii limfatici regionali erau de dimensiuni normale și nedureroși la palpare.

Examinări suplimentare

Câinele a fost supus unui examen clinic detaliat sub sedare (metadonă și acepromazină). Pe ramura mandibulară stângă s-a observat o formațiune ulcerată și purulentă, care acoperea parțial molarii (fig. 2).

Fig. 2 Creștere de volum ulceroasă și purulentă care acoperă dinții mandibulei.

Radiografiile toracice realizate în incidențe laterale (dreaptă și stângă), precum și în proiecție ventro-dorsală, au evidențiat un aspect radiologic normal, fără modificări sugestive pentru metastaze pulmonare.

Tomografia computerizată a evidențiat o masă expansivă, cu caracter osteolitic, localizată la nivelul porțiunii mijlocii a corpului mandibular stâng. Formațiunea tumorală se extindea rostral până în dreptul celui de-al doilea premolar și caudal dincolo de cel de-al treilea molar (fig. 3).

Fig. 3 Tomografie computerizată: reprezentarea tumorii în secțiune sagitală și imagine 3D din partea stângă.

Examinarea citologică a materialului obținut prin puncție aspirativă cu ac fin, din ganglionul limfatic retromandibular ipsilateral, a evidențiat o populație celulară cu aspect normal, fără semne de metastazare.

Analizele de sânge, incluzând hemoleucograma completă și biochimia serică, au relevat valori în limitele intervalelor de referință.

Având în vedere localizarea și comportamentul invaziv al formațiunii, s-a recomandat excizia chirurgicală a tumorii prin mandibulectomie parțială, cu scopul de a obține margini de rezecție cât mai largi. Radioterapia postoperatorie a fost propusă ca tratament adjuvant; totuși, această opțiune a fost refuzată de către proprietar, din cauza vârstei înaintate a pacientului.

Terapie chirurgicală

Preoperator, pacientului i s-au administrat: Cefalexin (25 mg/kg, de două ori pe zi) și Carprofen (4 mg/kg, o dată pe zi) cu scop profilactic, respectiv antiinflamator.
Anestezia generală a fost indusă cu metadonă, acepromazină și ketamină, menținută cu propofol, după care s-a efectuat intubația endotraheală și s-a administrat izofluran. Blocajul nervului mandibular a fost realizat prin infiltrare locală cu lidocaină 1% la nivelul orificiului de intrare în foramenul mandibular.

Pentru a elimina complet tumora și a păstra structurile importante, s-a efectuat o mandibulectomie subtotală a corpului mandibular stâng, menținând articulația temporo-mandibulară și ramura mandibulară intacte (Fig. 4).

Fig. 4 Tomografie computerizată: Reprezentare 3D după administrarea substanței de contrast pentru vizualizarea vascularizației și pentru planificarea operației (dungile roșii locul planificat pentru osteotomie).

Incizia a fost efectuată pe partea labială, de-a lungul liniei mucogingivale, din dreptul primului incisiv până la al doilea premolar. Aceasta a fost continuată cranial ca incizie cutanată, extinzându-se până la unghiul mandibular. Buza superioară a fost rezecată începând cu al treilea premolar maxilar, iar incizia a fost prelungită în mod similar până la unghiul mandibular (Fig. 5).

Fig. 5 Rezecția buzei inferioare și superioare (pentru deplasarea rostrală a comisurii bucale) și expunerea osului mandibular.

Straturile musculare subiacente au fost disecate, iar mandibula a fost expusă. Prima dată s-a realizat secționarea simfizei dintre cele două jumătăți ale mandibulei. Ulterior, mandibula stângă a fost rezecată cu un ferăstrău oscilant, la aproximativ 3 cm caudal de marginea vizibilă a tumorii.

Nervul mandibular a fost ligaturat și secționat, cu menținerea integrității nervului lingual. Mucoasa orală a fost rezecată până la expunerea completă a corpului mandibular stâng (Fig. 6).

S-a acordat o atenție deosebită conservării funcției glandelor salivare ventrale. Înainte de închiderea plăgii, s-au prelevat biopsii din masa tumorală pentru examinare histopatologică.
Pentru sutura finală, mucoasa labială a fost adaptată și suturată direct la nivelul gingiei, iar partea bucală a plăgii a fost închisă în trei straturi: mucoasă, strat muscular și piele (Fig. 7 și 8).

Fig. 8 Postoperator - partea stângă a capului câinelui. Observă deplasarea comisurii bucale spre rostral.

Rezultatul examenului histopatologice

(IDEXX Vet Med Labor GmbH, Viena)

La nivelul mucoasei s-a evidențiat o ulcerație, iar în țesutul subiacent s-a observat o proliferare neîncapsulată, cu dispoziție periferică, formată din celule fusiforme organizate în zone neregulate sau fascicule. Celulele prezentau nuclei ovali până la alungiți, cu citoplasmă amfofilă moderată.

S-au remarcat anizocitoză ușoară spre moderată, anizocarioză ușoară și anisonucleoloză. Au fost identificate până la 3 mitoze/10 câmpuri de mare putere (HPF). Matricea subiacentă era parțial relaxată, cu aspect slab mixoid.

Interpretare: Aspectul este sugestiv pentru o tumoră cu celule fusiforme, fără a putea exclude complet un fibrosarcom bine diferențiat. Biopsiile recoltate din masa tumorală nu au evidențiat prezența celulelor tumorale.

Tratament postoperator și evoluție clinică

Pacientul a fost internat timp de trei zile. În primele două zile postoperatorii, câinele a fost alimentat manual cu hrană umedă. S-a observat deplasarea ramurii mandibulare drepte spre linia mediană, însă animalul a început să se hrănească singur cu hrană moale începând din a treia zi.

Câinele a fost externat în a treia zi postoperatorie, cu recomandarea de a continua tratamentul cu Cefalexin (25 mg/kg, de două ori pe zi) și Carprofen (4 mg/kg, o dată pe zi) timp de încă patru zile. La 14 zile de la intervenție, s-a efectuat controlul postoperator și îndepărtarea firelor de sutură în cabinetul medicului veterinar curant. Animalul prezenta o stare generală bună, fără dificultăți la alimentație.

La șapte luni post intervenție nu s-au observat semne de recidivă. Conform proprietarului, câinele este activ, sociabil și poate consuma chiar și oase fără probleme.

Fig. 10 Șapte luni după operație (fotografie din arhiva proprietarului).

Discuție

Diagnosticul histopatologic a indicat doar o suspiciune de tumoră cu celule fusiforme, fără a putea exclude un fibrosarcom bine diferențiat. Interpretarea a fost limitată de dimensiunea fragmentului examinat (21x17x11 mm), iar gradul tumoral nu a putut fi stabilit cu certitudine. Ar fi fost recomandat ca întreaga mandibulă rezecată să fie trimisă pentru examen histopatologic complet.

Aproximativ 12% dintre tumorile orale la câini (respectiv 20% dintre tumorile maligne) sunt de origine mezenchimală, dintre care fibrosarcoamele sunt cele mai frecvente, urmate de osteosarcoame [1]. Deoarece tabloul clinic și investigațiile imagistice au corespuns comportamentului unui fibrosarcom oral, discuția ulterioară se va concentra asupra fibrosarcoamelor orale (oFSA).

Pentru prognosticul tumorilor maligne orale, tipul tumorii, localizarea și dimensiunea acesteia sunt factori importanți. Prognosticul pentru melanomul malign și osteosarcom este mai rezervat comparativ cu oFSA [3]. Tumorile localizate în regiunea caudală a maxilarului au un prognostic mai slab [4].

Este incert care este rolul gradului tumoral în cazul unei rezecții complete cu margini largi (2 cm) [4–6]. Durata medie de supraviețuire pentru oFSA variază între 247 și 743 zile, cu sau fără terapie adjuvantă [4–8]. Fibrosarcoamele orale bine diferențiate (low-grade), care afectează rar mandibula, prezintă un risc ridicat de recidivă din cauza creșterii infiltrative extinse, iar rezecția chirurgicală poate fi adesea ineficientă [1].

Fibrosarcoamele orale au tendința de a invada osul, determinând liza osoasă [9]. Radiografia simplă poate subestima extinderea tumorii datorită sensibilității reduse în detectarea lizei osoase, astfel că investigațiile 3D (CT sau RMN) sunt recomandate pentru evaluarea corectă a marginilor tumorale. O rezecție incompletă conduce, de obicei, la recidivă rapidă [1,6].

Deși potențialul metastatic este scăzut, stadializarea preoperatorie este esențială, incluzând imagistică toracică și evaluarea ganglionilor limfatici regionali. CT toracic este superior radiografiei în trei planuri pentru depistarea nodulilor pulmonari sau a metastazelor și ar fi trebuit efectuat și în cazul prezentat. Metastazarea se asociază cu un prognostic rezervat [1,4,9,10].

Scopul tratamentului chirurgical este excizia completă a tumorii, cu un prag de siguranță de cel puțin 2 cm, având în vedere creșterea agresivă a tumorii. Trimiterea întregii tumori sau efectuarea biopsiei din masa tumorală este necesară pentru evaluarea succesului rezecției. În cazul nostru, s-au prelevat șase probe din patul tumoral (dimensiuni între 5x12x3 mm și 6x3 mm), toate fără semne tumorale.

Pentru a prelungi supraviețuirea postoperatorie, se recomandă radioterapia adjuvantă la oFSA. Totuși, supraviețuirea rămâne mai scurtă comparativ cu fibrosarcoamele localizate extraoral [8]. Rolul chimioterapiei și al altor terapii adjuvante este încă neclar [12].

În planificarea chirurgicală trebuie luate în considerare atât funcționalitatea mandibulei, cât și aspectul estetic. Proprietarul trebuie informat înainte de intervenție, folosind materiale imagistice, despre rezultatul estetic, posibilele complicații (dehiscență, hipersalivație, halitoză etc.) și modificările anticipate (pendulare laterală a limbii, deplasarea mandibulei etc.). Pentru reducerea pendulării limbii, se poate efectua o deplasare rostrală a comisurii bucale, așa cum am realizat în cazul prezentat [9] (Fig. 8).

Câinii se recuperează relativ rapid după rezecțiile mandibulare, dar în primele zile postoperator trebuie asigurată o analgezie adecvată și alimentație manuală. Majoritatea proprietarilor sunt mulțumiți de rezultatele intervenției chirurgicale [4].

Concluzie

Tumorile sarcomatoase orale cresc de obicei rapid și infiltrativ. Pentru obținerea unui prognostic favorabil și a unei durate lungi de supraviețuire, rezecția agresivă și promptă este esențială. Atâta timp cât metastazele nu s-au dezvoltat, câinii pot avea o calitate bună a vieții și o supraviețuire prelungită după o rezecție completă cu margini negative.

Referințe bibliografice

[1] Kessler M. Kleintieronkologie: Diagnose und Therapie von Tumorerkrankungen bei Hund und Katze. Georg Thieme Verlag; 2012

[2] Frew DG, Dobson JM. Radiological assessment of 50 cases of incisive or maxillary neoplasia in the dog. Journal of Small Animal Practice 1992; 33: 11–18. doi:https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.1992.tb01006.x

[3] Schwarz PD (Colorado SU, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Partial maxillary resection as a treatment for oral cancer in 61 dogs. The Journal of the American Animal Hospital Association (USA) 1991. Im Internet: https://agris.fao.org/agris-search/search.do?recordID=US9322903; Stand: 01.06.2021

[4] Sarowitz BN, Davis GJ, Kim S. Outcome and prognostic factors following curative-intent surgery for oral tumours in dogs: 234 cases (2004 to 2014). Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 146–153. doi:https://doi.org/10.1111/jsap.12624

[5] Gardner H, Fidel J, Haldorson G, et al. Canine oral fibrosarcomas: a retrospective analysis of 65 cases (1998–2010). Veterinary and Comparative Oncology 2015; 13: 40–47. doi:https://doi.org/10.1111/vco.12017

[6] Frazier SA, Johns SM, Ortega J, et al. Outcome in dogs with surgically resected oral fibrosarcoma (1997–2008)*. Veterinary and Comparative Oncology 2012; 10: 33–43. doi:https://doi.org/10.1111/j.1476-5829.2011.00272.x

[7] Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxillectomy for the Treatment of Oral Tumors in 69 Dogs. Veterinary Surgery 1992; 21: 337–341. doi:https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.1992.tb01707.x

[8] Forrest LJ, Chun R, Adams W, et al. Postoperative Radiotherapy for Canine Soft Tissue Sarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000; 14: 578–582. doi:https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2000.tb02279.x

[9] Veterinary Surgery: Small Animal Expert Consult, 2nd Edition - 9780323320658. . Im Internet: https://evolve.elsevier.com/cs/product/9780323320658?role=student; Stand: 01.06.2021

[10] Nemanic S, London CA, Wisner ER. Comparison of Thoracic Radiographs and Single Breath-Hold Helical CT for Detection of Pulmonary Nodules in Dogs with Metastatic Neoplasia. Journal of Veterinary Internal Medicine 2006; 20: 508–515. doi:https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2006.tb02889.x

[11] Armbrust LJ, Biller DS, Bamford A, et al. Comparison of three-view thoracic radiography and computed tomography for detection of pulmonary nodules in dogs with neoplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 2012; 240: 1088–1094. doi:10.2460/javma.240.9.1088

[12] McGrath PC, Sloan DA, Kenady DE. Adjuvant Therapy Of Soft-Tissue Sarcomas. Clinics in Plastic Surgery 1995; 22: 21–29. doi:10.1016/S0094-1298(20)32781-4