Plastia Ligamentului încrucișat anterior (LIA) cu autogrefă sau cu ligament artificial

În medicina veterinară există foarte multe tehnici chirurgicale în ruptura ligamentului încrucișat anterior, depinde de fiecare ce metoda preferă să folosească.

26. octombrie 201227.10.2012

. . .

Prin adoptarea și adaptarea unor tehnici din medicina ortopedică umană am reușit refacerea traseului natural al LIA, prin folosirea autogrefei și prin folosirea unor materiale artificiale (ACL TightRope RT de la Artrex), atât prin procedee clasice (prin deschiderea articulației) cât și prin metode artroscopice.

Rezultatele sunt excelente imediat post operator, recuperarea fiind rapidă.

Materiale și metode : Acest tip de operație își propune refacerea cât mai fidelă a ligamentului cruciat anterior. Acest lucru se realizează prin mai multe metode în funcție de pacient, prin deschiderea articulației sau prin metode artroscopice.

Se poate de asemenea utiliza autogrefa, care se recoltează din tendonul semimembranos, semitendinos sau chiar din fascia lata, sau utilizându-se material sintetic, ligafibră, metoda de implantare fiind identică.

Avantajele pentru pacient constau în: respectarea izometriei zonei, asigurarea unei stabilități excelente a articulației după vindecare, funcționarea articulației fiind similară unei articulații neafectate, respectându-se anatomia zonei.

Metoda de lucru în cazul autogrefei cu articulația deschisă constă în recoltarea autogrefei, tendon sau fascie, deschiderea articulației, curățarea de resturi de ligament și osteofite dacă este cazul, tunelizarea atât a tibiei cât și a femurului, implantarea autogrefei și fixarea acesteia.

În cazul artroscopiei articulația rămâne închisă, făcându-se două „portaluri” pentru cameră și pentru scule, tunelizând tibia și femurul, introducând grefa, fixarea acesteia și ulterior închiderea portalurilor. În cazul folosirii de materiale sintetice, în locul autogrefei se introduce materialul sintetic ales.

Au fost operati 6 câini: un boxer de 8 ani, femelă, cu autogrefă din tendon semimembranos prin deschiderea articulației; un springer speniel de 2 ani, cu autogrefă din tendon semimembranos prin deschiderea articulației; un metis de 7 ani, femelă, talie mică, prin deschiderea articulației, cu autogrefă din fascia lata; un bull mastif de 4 ani, prin deschiderea articulației folosindu-se ligament artificial; un labrador de 4 ani, femelă, cu autogrefă din semimembranos, artroscopic; un metis de 6 ani, folosindu-se ligament artificial, artroscopic; două pisici, una de 1 an și alta de 2 ani, prin deschiderea articulatiei, la ambele s-au folosit autogrefe din fascia lata. Pisicile și 4 câini au fost operați prin deschiderea articulației, la ceilalți doi câini a fost efectuată artroscopia. Materialul sintetic (fig. 1) a fost folosit la doi caini, la restul pacienților utilizându-se autogrefe din tendonul semimembranos sau fascia lata.

Diagnosticul s-a stabilit pe baza examenului clinic, radiologic, artroscopic și RMN (fig. 2, fig. 3, fig. 4, fig. 5).

La examenul clinic se observă șchiopătură gravă, sensibilitate în regiunea genunchiului, la manevrarea acestuia se poate detecta „semnul sertarului”.

La examenul radiologic se observă o radioopacitate crescută în interiorul articulației ceea ce sugerează o suferință articulară.

La RMN se observă ruptura LIA și leziuni degenerative ale articulației.

Fig. 2. Rx- Radioopacitate crescută în interiorul articulației (original dr. Cristian Croicu)

Procedeul de recoltare și prelucrare de tendon pentru autogrefă. Se incizează pielea și țesutul subcutanat la nivelul crestei tibiale mediane (fig. 6), se izolează tendonul mușchiului semimembranos care este apoi disecat până în porțiunea lui musculară de unde se recoltează (fig. 7).

„Prelucrarea” tendonului pentru a putea fii inserat (fig. 8, fig. 9, fig. 10).

Fig. 6. Evidențierea tendonului mușchiului semimembranos (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 7. Recoltarea tendonului mușchiului semimembranos (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 8. Tendon izolat (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 9. Tendon izolat (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 10. 'prelucrarea'tendonului izolat — Fig. 10. "prelucrarea"tendonului izolat (original dr. Cristian Croicu)

Protocolul operator pentru metoda cu deschiderea articulației genunchiului (fig. 11, fig. 12), se face incizia pielii, a fasciei, apoi se deschide articulația genunchiului, se luxează lateral patela.

Fig. 11. Incizia pielii (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 12. Deschiderea articulației genunchiului (original dr. Cristian Croicu)

După „curățirea” articulației, se îndepărtează osteofitele și resturile de ligament din interiorul acesteia (fig. 13, fig. 14).

Fig. 13. Rest de ligament (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 14. Osteofite (original dr. Cristian Croicu)

Se face tunelizarea femurului și a tibiei (fig. 15, fig. 16, fig. 17, fig. 18) cu un burghiu, sau o tijă de un diametru adecvat în funcție de talia animalului, se „tunelizează” (găurește) femurul din locul de inserție a LIA până deasupra condilului femural lateral. Tunelizarea tibiei se face cu același burghiu/tijă în sens invers: din locul de inserție a LIA se „tunelizeaza” tibia până sub creasta tibială mediană.

Fig. 15. Tunelizarea femurului (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 16. Tunelizarea femurului (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 17. Tunelizarea tibiei (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 18. Tunelizarea tibiei (original dr. Cristian Croicu)

Se introduce ligamentul, autogrefa sau ligamentul artificial care se fixează supracondilar lateral pe femur și pe creasta tibială mediala (fig. 19, fig. 20, fig. 21).

Fig. 19. Introducerea ligamentului artificial (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 20. Introducerea ligamentului artificial (original dr. Cristian Croicu)

Fig. 21. Introducerea autogrefei (original dr. Cristian Croicu)

Fixarea autogrefei se face prin suturarea acesteia pe țesuturile adiacente, sau cu șuruburi de interferență.

Fixarea ligamentului artificial se face pe femur cu un „stift” care se găsește în „trusa” ligamentului, iar pe tibie se leagă pe o plăcuță de osteosinteză cu 2 găuri în așa fel încât să ofere o mobilitate maximă a articulației precum și o fixare fermă a acesteia.

Protocolul operator artroscopic: se practică 2 microincizii, parapatelare distale, una laterală și una mediană, prin una se introduce camera iar prin cea de a doua se introduce un trocar pentru scule, în mod frecvent portalul lateral este folosit pentru cameră, iar cel median pentru scule, dar ele sunt interschimbabile (fig. 22, fig. 23, fig. 24).

Fig. 22. Introducerea camerei artroscopice (original dr. Cristian Croicu)

Realizarea celor două portaruri se face cu un bisturiu mic (nr. 11 sau nr. 12).

Se introduce camera și trocarul pentru scule, se curață articulația cu ajutorul unui shaver.

Fig. 23. Introducerea camerei și a trocarului (original dr. Cristian Croicu)

Apoi se face tunelizarea femurului și a tibiei pe același traseu descris anterior, dar din sens invers (de pe condilul femural până la locul de inserție a ligamentului și de pe creasta tibială până pe platoul tibial) se introduce autogrefa pentru ligament sau ligamentul artificial și se fixează.

Fig. 24. Monitorizarea intervenției (original dr. Cristian Croicu)

Post operator s-au administrat AINS timp de o săptămână și protectoare de articulație cu condroidinsulfat și glicozaminoglicani.

Evoluția postoperatorie a fost excelentă, la 2-5 zile post operator se face sprijin ferm pe membrul operat, evoluția a fost pozitivă pe toată perioada de recuperare animalul având mobilitate de mișcare maximă în aproximativ 3 săptămâni post operator, flexia și extensia articulației fiind recuperate excelent.

Discuții : de ce s-a ales o metodă „nouă” de operație din moment ce în practica veterinară există o multitudine de procedee chirurgicale pentru ruptura LIA?

Ideea unei astfel de operații a venit chiar din faptul că există atâtea procedee chirurgicale, fiecare procedeu având avantaje și dezavantaje, însă fără ca acestea să asigure izometria zonei.

Din discuțiile purtate cu mai mulți colegi medici veterinari, cât și din cele purtate cu medicii ortopezi umani pe tema afecțiunile LIA am ajuns la concluzia că încercarea de respectare a anatomiei zonei ar putea și ar trebui să fie benefică.

Tehnica de lucru nu este una foarte simplă, dar nici nu este deosebit de complicată în cazul procedeului cu articulația deschisă, timpii operatori în mare parte fiind cunoscuți din alte procedee.

În cazul intervenției artroscopice sunt necesare atât cunoștiințe de chirurgie artroscopică cât și aparatura destul de costisitoare.

Concluzii : tehnica este bună, prin folosirea unor materiale de calitate se obțin rezultatele scontate și fără complicații ulterioare.

Dezavantajele pot fii costurile ridicate pentru materiale, pentru intervenția artroscopică, costul ridicat al aparaturii și faptul că este necesar să se stăpânească bine tehnicile de chirurgie ortopedică.

DR. Cristian Croicu medic veterinar
S.C. Veterinaria SRL

Timisoara Str. Brancoveanu 125 A
Tel: 0744578781