Voma - principala manifestare cu semnificaţie digestivă

Vomitarea la câine este destul de frecventă. De multe ori reprezintă o adevărată provocare pentru medicul veterinar.

Vomitarea este expulzarea conţinutului gastric şi/sau intestinal, prin mişcări coordonate ale componentelor gastrointestinale, sistemului nervos şi ale sistemului musculoscheletic. Se impune diferenţierea de regurgitare.

Conf. Univ. Dr. Mario CODREANU

Vomitarea induce un dublu disconfort: pentru pacient si pentru proprietar .

• Voma este unul dintre principalele motive ale prezentării cu pacientul la medic.
• Voma repetată poate conduce la deperdiţii hidroelectrolitice şi la alterarea progresivă a stării generale a pacientului (terapie de urgenţă sau chiar spitalizare);
• Voma poate fi indusă sau întreţinută de numeroase afecţiuni de organ/sistemice
• Voma obişnuit indică existenţa unor tulburări gastrointestinale.

2/3 din proprietari aşteaptă ca medicul veterinar să reuşească să oprească voma în primele ore după tratament

Din punct de vedere clinic şi terapeutic se impune distincţia între voma cu origine centrală şi voma cu origine periferică.

Voma centrală se produce prin stimularea directă a centrului vomei din medulla oblongata (în anumite boli ale encefalului), sau indirect prin intermediul stimulării chemoreceptorilor din trigger zone (CTZ) sau a aferenţelor nervoase cu origine abdominală.

Stimularea receptorilor la nivelul canalelor semicirculare (sistemul vestibular), meningitele, meninoencefalitele, encefalitele, creşterea presiunii intracraniene pot de asemenea produce voma.

Chemoreceptorii din trigger zone răspund la prezenţa diferitelor substanţe/metaboliţi în sânge (ex. uree, cetone, endotoxine, exotoxine, medicamente).

Voma periferică este determinată de stimularea reflexă a centrului vomitării ca rezultat al iritaţiei din variate organe (faringe, stomac, intestin, rinichi, uter, peritoneu, ficat, glande perianale.

Majoritatea receptorilor implicaţi în inducerea reflexă a vomitării sunt situaţi la nivel visceral (în special la nivel duodenal). Transmiterea pe cale eferentă (motorie) ale stimulilor vomitării reflexe este mediată de nervii spinali şi nervul frenic (pentru presa abdominală).

Vomitarea :

• se poate manifesta o singură dată  (vomitare unică) sau se poate prezenta ca o vomitare repetată, la diferite intervale de timp.
• se poate manifesta aproape continuu (vomitarea incoercibilă), întâlnită în gastrite acute, obstrucţii intestinale etc.

Valoarea prognostică a vomitării diferă după caz.

La speciile care vomită frecvent, vomitarea poate deveni semn grav sau funest când materialul vomitat este hemoragic sau fecaloid.

Poate fi apreciată ca o manifestare defavorabilă în afecţiunile nervoase.

CÂND VOMITAREA DEVINE O PROBLEMĂ SERIOASĂ?

Voma unică, ocazională la un câine aparent sănătos, cel mai probabil nu indică existenţa unei afecţiuni.

Poate indica apariţia unei probleme reale ce impune prezentare la medic:

• prezenţa vomelor repetate (mai multe vome/zi şi în ziua/zilele următoare);
• voma “tip proiectil” (“în jet”);
• voma cu sânge (sânge roşu decolorat/parţial digerat);
• vomă însoţită de descărcări diareice;
• vomă însoţită de alterarea stării generale (apatie);
• prezenţa vomei asociată pierderii apetitului (pentru mai multe ore)
• voma însoţită de distensie abdominală;
• apariţia vomei la câinii cu vârste extreme (senior/puppies);
• apariţia vomei la pacienţi cu afecţiuni preexistente.

Clinic: vomitarea se manifestă prin:

• nelinişte,
• facies îngrijorat,
• masticaţie şi deglutiţie în gol,
• plescăituri,
• mişcări respiratorii ample şi frecvente,
• întinderea şi aplecarea capului,
• deschiderea largă a gurii,
• evacuarea pe gură şi/sau pe nări a conţinutului gastric.

Pentru diagnostic (în general), respectiv pentru diagnosticul diferenţial (în special), importanţă deosebită prezintă aprecierea caracterului materialului vomitat.

Cantitatea materialului vomitat depinde în oarecare măsură de cantitatea şi consistenţa conţinutului gastric şi de frecvenţa vomitărilor .

Carnivorele (şi omnivorele) pot elimina uşor întreaga cantitate de conţinut gastric.

• Eliminarea unei cantităţi mari de material vomitat, de obicei este întâlnită în supraîncărcările stomacului (în indigestii/la câinii lacomi).
• Elimarea unor cantităţi reduse se întâlneşte în vomitările frecvente/incoercibile: gastrite acute (grave), ulcere gastrointestinale, obstrucţii intestinale şi neoplasm gastric/intestinal.

MIROSUL MATERIALULUI VOMITAT ESTE:

• de obicei acru/înţepător (acid),
• fad/dulceag (în rare cazuri) din cauza fermentaţilor (în dispepsia hipoclorhidrică),
• intens înţepător în dispepsia hiperclorhidrică.

La câinii bătrâni, şi la cei cu sindrom de retenţie azotată (uremic), mirosul materialului vomitat este intens amoniacal.

Vomitatul cu miros fecaloid se întâlneşte în obstrucţii/ocluzii intestinale (datorat eliminării de conţinut intestinal).

În diferite gastrite toxice şi în unele intoxicaţii, mirosul conţinutului vomitat este identic cu cel al substanţei toxice (ex. în intoxicaţia cu fosfor conţinutul vomitat este fosforescent şi cu miros de aliaceu).

Compoziţia/aspectul/culoarea materialului vomitat diferă după caz.

• Vomitatul alimentar aminteşte aspectul alimentelor ingerate - apare obişnuit în supraîncărcările gastrice şi dispepsii;
• Vomitarea gleroasă se traduce prin eliminarea în mare parte de mucus, fiind semnul unei intoleranţe gastrice chiar pentru sucul şi mucusul gastric, apărând în gastritele acute şi în dispepsii;
• Vomitarea cu sânge (hematmeza) presupune eliminarea de sânge, fie sub formă de strii sau de cheaguri, fie intim amestecat cu materialul vomitat căruia îi conferă culoare roşie, cafenie, ciocolatie/chiar neagră (în funcţie de gradul hemoragiei şi timpul de expunere la sucul gastric);
• Hematemeza se produce în caz de gastropatiile congestive grave (iritaţii, inflamaţii, ulcere, stază), în urma acţiunii corpilor străini penetranţi/ascuţiţi la nivelul stomacului (şi esofagului);
• Vomitatul bilios (culoare verde-gălbuie/maronie), apare în dischinezii biliare (colecistite/angiocolite), obstrucţii duodenale sau în vomitările violente care pot provoca aspirarea în stomac a conţinutului duodenal (gastroenterite acute);
• Vomitatul poate conţine corpi străini (pietre, lemn, capace, jucării, obiecte casnice, obiecte textile, ghem de păr, etc.) la câinii tineri (care înghit asemenea materiale când se joacă)  şi la animalele care prezintă sindromul de allotriofgie (pică);
• În materialul vomitat se mai pot descoperi paraziţi (ascarizi, strongili şi chiar tenii) sau ouă de paraziţi;
• Suspiciunea existenţei în materialul vomitat a anumitor substanţe toxice, a unor corpi străini microscopici etc., poate fi verificată prin diferite examene suplimentare (chimice, microscopice etc.)

Examenele biochimice sanguine şi cele hematologice pot indica afecţiunile responsabile de inducerea vomei

• Testele biochimice sanguine specifice (panel) pentru  funcţia hepatică/renală/pancreatică.
• Hemoleucograma poate indica procese inflamatorii sau infecţii sistemice.

Absenţa modificărilor biochime şi/sau sanguine orientează către:

• gastropatii,
• tulburări neurologice,
• faringite,
• medicamente care stimulează centrul vomei.

ABORDAREA TERAPEUTICĂ A VOMITĂRII

Se ţine cont de faptul că vomitarea este un act reflex controlat de către centrul vomei cu directă legătură la nivel cortical.

• stimulii de la nivelul receptorilor periferici (faringe, tract g.i., ficat, pancreas, aparat urinar), în cazul acţiunii diferitelor substanţe medicamentoase, afecţiuni metabolice (uremie, cetonemie) sau centrale (excitaţii, frică, durere, stres) acţionează asupra centrului vomei.
• pe cale eferentă sunt trimise impulsuri nervoase care determină atonie gastrică şi contracţia muşchilor abdominali şi a diafragmei apărând ca rezultat reflexul de vomă.
• intervenţia terapeutică se va face ţinând cont de faptul că antivomitivele blochează una/mai multe căi aferente/eferente implicate în reflexul de vomă.

Pentru controlul efectiv al vomitării este esenţială precocitatea măsurilor curative cu un antivomitiv eficient

Persistenţa vomitării este detrimentală pentru sănătatea câinelui

VOMA REPETATĂ ESTE DĂUNĂTOARE

• Materialul vomitat conţine fluide şi electroliţi;
• Vomitarea determină deshidratare, dezechilibre electrolitice şi tulburări de pH;
• Voma persistentă este detrimentală:
• Starea generală se degradează
• Necesită tratamente suplimentare
• Prelungeşte timpul de recuperare clinică
• Poate necesita internarea în unităţi spitaliceşti
• Agravează prognosticul
• Prelungeşte suferinţa câinelui

COMBATEREA MITURILOR DESPRE VOMITARE

MITUL 1 - vomitarea este naturală şi utilă (protectivă)

Răspuns: Vomitarea poate fi iniţial utilă (având la bază un fenomen reflex) prin expulzarea materialului potenţial dăunător din stomac. Obiectivul este teoretic atins, dacă voma se repetă, devine din utilă detrimentală (deperdiţie hidroelectrolitică şi discomfort fizic şi psihic).

MITUL 2 - vomitarea poate face un câine să se simtă mai bine

Răspuns: Similar ca în cazul mitului 1: Iniţial daca conţinutul cu potenţial dăunător/agresiv a fost expulzat prin vomă, “această reacţie” poate conduce la liniştirea animalului, dar dacă vomitarea continuă, disconfortul se va accentua, pacientul se va simţi progresiv mai rău, datorită pierderilor de fluide şi electroliţi.

MITUL 3 – practica “urmăreşte şi aşteaptă”

ESTE O BUNĂ PRACTICĂ ?

Răspuns: O dată cu trecerea timpului de la declanşarea vomitării dacă nu se intervine simptomatic, politica “urmăreşte şi aşteaptă”, înseamnă să asistăm la deteriorarea progresivă a stării pacientului şi la o suferinţă inutilă.

Aceasta nu poate fi considerată o bună practică (conform prevederilor Consiliului Emezei).

MITUL 4 – “stopând voma mascăm cauzele determinante

Răspuns: Folosind  un antivomitiv de elecţie  cum este CERENIA vom opri voma. În orice caz, restul semnelor asociate, în cazul în care este vorba despre o organopatie sau o afecţiune sistemică, vor rămâne vizibile şi vor avea semnificaţie diagnostică asociată (diaree, disapetenţă, modificări ale temperaturii corporale, durerea la palparea abdomenului, scăderea în greutate, modificările hematologice şi biochimice sanguine).

O abordare judicioasă a prezenţei vomei la câine, presupune în primul rând stabilizarea condiţiei pacientului, apelând la un tratament simptomatic, până la stabilirea diagnosticului final (de certitudine).

MITUL 5 – cauzele specifice  ale vomitării impun o anume abordare terapeutică

Răspuns: Este esenţială distincţia între tratamentul specific şi cel simptomatic în cazul prezenţei vomei.

Numeroase cauze specifice ale vomitării impun un tratament specific. Marea majoritate a câinilor ce prezintă vomă vor beneficia de un tratament simptomatic, inclusiv folosirea unui antiemetic.

De multe ori nu este posibil un tratament etiotrop - de primă intenţie, până la stabilirea diagnosticului de certitudine, trecând un interval în care pacientul trebuie să beneficieze de tratament.

• În multe ţări nu există antiemetice specifice, autorizate, pentru câine si pisica
• În atare situaţii, medicii veterinari sunt obligaţi să apeleze la alternativele existente în abordarea terapeutică a vomei
• În multe din situaţii amendarea exprimării clinice este tardivă sau imposibilă în absenţa unui antivomitiv specific.

ABORDAREA TERAPEUTICĂ

1. Alegerea antivomitivului se face ţinând cont de modul de producere.
Antivomitivele pot acţiona:
- central (care interferează mecanismul central de producere a vomei),
- periferic (care diminuează motilitatea gastrointestinală sau recunoaşterea stimulilor de către receptorii periferici).
2. Alegerea căii de administrare:
3. Abordarea dietetică (repaus 12-24 ore cu revenire treptată).

Abordarea dietetică (repaus 12-24 ore cu revenire treptată).

NEVOI OBIECTIVE ÎN ABORDAREA TERAPEUTICĂ A VOMEI LA CÂINE

• Administrare în doză unică pe zi;
• Găsirea unui antiemetic eficient indiferent de cauza vomei;
• Găsirea unui produs eficient, pentru tratamentul de primă intenţie al vomitării, pentru a împiedica deteriorarea stării pacientului;
• Găsirea unui antivomitiv cu înaltă confidenţă pentru proprietar.

NOU şi UNIC

Noua generaţie de antiemetice blochează stimulii centrali şi periferici. Eficient indiferent de cauză pentru tratament şi prevenţie, stopează voma rapid iar câinele se va recupera mai repede. Convenabil pentru medicul veterinar şi pentru proprietar - o singură injecţie cu efect cel puţin 24h.

Starea de greaţă este un simptom des întâlnit la câini

Starea de greaţă poate avea diferite cauze care pot sau nu să inducă voma

Starea de greaţă este foarte neplăcută şi îi creează animalului o stare de disconfort

Studii efectuate în domeniul oncologiei umane au arătat că pacienţii consideră greaţa mai neplăcută decât voma în sine

Tratarea stării de greaţă este benefică pentru câine

Utilizarea receptorilor NK antagonici a demonstrat beneficii clare în prevenţia stării de greaţă şi a vomei la oameni în tratamentul cu chimioterapice

Beneficii ale prevenţiei şi tratamentului stării de greaţă la câini4

• Îmbunătăţeşte calitatea vieţii animalului
• Creşte probabilitatea ingestiei voluntare de hrană şi apă
• Ajută câinele în procesul de recuperare

S-a demonstrat că Cerenia® este un antiemetic eficace şi sigur în prevenţia şi tratamentul emezei generale

S-a demonstrat că Cerenia® este suficient de eficace în prevenţia şi tratamentul stării de greaţă induse de chimioterapie la câini

Ambelor grupe li s-a administrat Cisplatin infuzie la 19 ore după tratament (Placebo sau Cerenia 2mg/kg PO). A urmat o perioadă de observare de 6 ore timp în care pacienţii cu stare de greaţă au fost notaţi la fiecare 15 minute utilizându-se o scală vizuală analogă.

Pacienţii trataţi cu Cerenia® au avut un scor semnificativ mai mic al stării de greaţă decât cei trataţi cu Placebo (P<0.001).

Soluţia de încredere în tratamentul de rutină al gastroenteritei

• recuperare rapidă
• fără efect sedativ
• singură doză/zi

ÎNŢELEGEREA MODULUI DE ACŢIUNE AL CERENIA

PASUL 1: PRODUCEREA VOMEI

Producerea vomei: stimulii emetizanţi

• Stimulii centrali şi periferici pot produce voma;
• Stimulii vomei centrale vin din creier
• Stimulii vomei cu origine periferică vin din stomac, intestin sau alte organe

Cel mai frecvent stimulii periferici sunt atribuiţi tulburărilor gastrointestinale;

DAR multe cauze ale vomei pot implica ATÂT stimuli cu origine centrală cât şi cu origine periferică (ex. gastrita determinată de hrana alterată);

La momentul folosirii unui antivomitiv obişnuit tipul de stimuli este necunoscut.

ÎN CONSECINŢĂ E NEVOIE DE UN ANTIVOMITIV EFICIENT ÎMPOTRIVA TUTUROR TIPURILOR DE STIMULUI EMETIZANŢI

CUM SE PRODUCE VOMA

• Voma poate fi indusă de stimuli centrali şi periferici;
• Stimulii periferici sunt întâlniţi în majoritatea gastroenteropatiilor;
• Reflexul de vomă este activat la nivelul centrului vomei exclusiv prin intermediul receptorilor NK-1

La nivelul centrului vomei SUBSTANŢA P se cuplează la nivelul receptorilor NK - (neurokinină specifică) care activează REFLEXUL DE VOMĂ

PASUL 2: MODUL DE ACŢIUNE AL CERENIA

Cerenia se cuplează electiv cu receptorii NK-1, împiedicând Substanţa P să se cupleze la nivelul centrului vomei

Această acţiunea are ca rezultantă împiedicarea activării REFLEXULUI DE VOMĂ

Indiferent de tipul stimulilor vomigeni (centrali ori periferici), Cerenia blochează producerea vomei.

MODUL PARTICULAR DE ACŢIUNE AL CERENIA ÎL FACE UNIC

Antivomitivele uzuale:

• blochează doar acţiunea la nivelul centrului vomei (stimulii centrali sau periferici);
• nu sunt eficiente în toate tipurile de vomă(ex. Dacaă stimulii centrali sunt blocaţi, stimulii perifirici pot determina în continuare declanşarea vomei)

CERENIA blochează semnalul de la nivelul centrului vomei care declanşează voma, indiferent de stimulii implicaţi (centrali sau periferici) - CERENIA OPREȘTE VOMA

• Cerenia este un antagonist al receptorilor NK-1
• Cerenia e o nouă clasă de antivomitive
• Și în medicina omului s-a lansat recent un antivomitiv - antagonist al receptorilor NK-1– aprepitant (Emend, Merck).
• Nici un alt antivomitiv de uz veterinar nu are acest mod unic de acţiune

CERENIA
PRIMUL ȘI SINGURUL ANTAGONIST  AL RECEPTORILOR NK-1 O NOUĂ CLASĂ DE ANTIVOMITIVE

• Cerenia™, un nou antivomitiv de uz veterinar destinat câinilor si pisicilor
• Până când vor fi folosite alte produse în tratamentul vomei la câine si pisica, Cerenia™  îndeplineste conditiile si rămâne antivomitivul ideal:
• Eficient si pretabil pentru o gamă foarte largă de cauze a vomei
• Cerenia™ actionează central pentru a bloca atât stimulii centrali cât si periferici
• Efectul se instalează rapid
• Are o perioadă extinsă de actiune
• Sigurantă crescută dovedită prin studiile numeroase efectuate
• Sigur si cu eficientă superioară în cazul folosirii concurential/comparativ cu o gamă largă de antiemetice
• Administrare unică pe zi
• Nu induce sedare
• Formule multiple
• Usor de administrat
• Creat si autorizat special pentru folosire la câine si pisica.