Durerea şi progresia osteoartritei la câini – managementul durerii
(08.02.2012) Denumită şi boala articulară degenerativă, afectează aproximativ 90% din carnivorele domestice de vârstă înaintată, precum şi 20% din câinii şi pisicile cu vârsta sub 5 ani.
Osteoartrita se caracterizează prin deteriorarea progresivă a cartilajului articular şi formarea de osteofite în interiorul articulaţiilor mobile. Apar astfel durerea şi şchiopătura, ce pot evolua până la pierderea progresivă a capacităţii de mişcare şi adoptarea decubitului permanent. Deşi este o afecţiune degenerativă, apare asociat fenomenul inflamator ce concură la apariţia durerii puternice.
Dr. Mădălina Popescu - Masterand "Clinică şi Farmacie", Universitatea de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară, FMV Bucureşti
CAUZE
Boala degenerativă articulară primară apare ca o consecinţă a uzurii şi erodării cartilajului articular odată cu înaintarea în vârstă. Cartilajul suferă fisuri, zone de ruptură şi eroziune, concomitent cu apariţia osteofitelor intraarticulare.
Osteoartrita secundară se instalează consecutiv unor afecţiuni preexistente ale articulaţiei, precum displazia de şold sau traume articulare.
Printre factorii predispozanţi se regăsesc vârsta, greutatea – animalele supraponderale prezintă un risc crescut de a dezvolta osteoartrită, exerciţiile fizice excesive suprapuse peste traume articulare, leziuni ale structurilor articulare, etc.
SIMPTOME
Primul simptom ce poate fi observat la indivizii afectaţi de osteoartrită este mersul ingreunat, prezenţa schiopăturii şi modificarea posturii. Părăsirea decubitului se realizează cu dificultate, deplasarea devine greoaie şi nesigură, animalul incercând să îşi protejeze membrul afectat. Datorită durerii resimţite, animalele suferinde manifestă modificări de comportament, devenind apatici, retraşi, neinteresaţi de obiectele din mediu (jucării, alte animale etc).
Poate apărea lingerea frecventă a zonelor dureroase ca încercare de atenuare a durerii.
La examenul fizic se constată reducerea gradului de mobilitate al articulaţiilor afectate, inflamaţie şi reacţie dureroasă. Cazurile avansate prezintă atrofie musculară evidentă a membrelor afectate, precum şi deformare vizibilă a articulaţiilor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticarea osteoartritei se realizează pe baza datelor obţinute în cadrul anamnezei şi a examenului fizic, în asociere cu examenul imagistic.
Modificările radiologice includ distensia capsulei articulare, prezenţa osteofitelor, îngroşarea ţesuturilor moi şi îngustarea spaţiilor intraarticulare. Unii pacienţi pot prezenta scleroză subcondrală.
Diagnosticul diferenţial se realizează faţă de artritele infecţioase, artritele neinfecţioase mediate imun şi neoplazii.
EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
Osteoartrita este o boală degenerativă, cu evoluţie progresivă. Din păcate, în multe cazuri diagnosticul survine în stadiile avansate ale bolii, atunci când efectele sunt ireversibile.
Obiectivele tratamentului sunt: managementul durerii, menţinerea funcţiei şi mobilităţii articulare şi menţinerea/redobândirea activităţii normale.
Metodele nechirurgicale de tratament sunt:
- Reducerea greutăţii animalului, dacă acesta este supraponderal sau obez;
- Program de exerciţii fizice moderate, fără impact major asupra articulaţiilor, cum ar fi mersul în lesă sau înotul;
- Adaptarea dietei prin introducerea în alimentaţie a acizilor graşi polinesaturaţi, antioxidanţi şi alte microelemente;
- Medicaţie:
- Protejarea cartilajului articular: agenţi condroprotectori – glicozaminoglicani polisulfaţi, condroitin sulfat, acid hialuronic.
Studiul durerii în osteoartrită
Recent, cunoştinţele noastre privind durerea articulară şi în special mecanismele care o generează s-au schimbat. Acum este evident că durerea nu este numai o consecinţă a osteoartritei, ci are de asemenea un rol în evoluţia bolii.
Aceste cunoştinţe noi au implicaţii profunde pentru modul în care tratăm câinii cu osteoartrită. Ele cresc importanţa minimizării sau prevenirii durerii. Administrarea intermitentă de AINS pentru a trata crizele/recidivele poate să nu fie cel mai bun rezultat pe termen lung. În schimb, terapia continua cu AINS poate fi mai benefică.
SENSIBILIZARE
Cercetările au indicat că elementele componente ale căii de propagare a durerii pot să se modifice ca răspuns la un stimul dureros. Receptorii durerii se “autoregrează” ca răspuns la stimulii dureroşi şi ulterior devin mai sensibili la durere. Drept rezultat, evenimentele anterioare nedureroase (cum ar fi atingerea) pot fi interpretate ca stimuli dureroşi.
Sensibilizarea la durere poate duce şi la hiperalgezie atunci când pragul durerii la stimuli nocivi este redusă, astfel încât pacientul experimentează durere uşoară spre moderată şi nu o durere intensă. Aceste modificări apar în cazul propagării durerii atât la nivel periferic, cât şi la nivel central.
În cazul durerii centralizate, expunerea repetată la stimuli dureroşi modifică modul în care este procesată durerea. Această aşa-numită “sensibilizare centrală” creşte intensitatea durerii în urma stimulilor nocivi. Aspectul acesta este foarte important deoarece modificările sunt anatomice şi de durată. Odată instalată, sensibilitatea centrală este greu de controlat, chiar şi cu analgezice puternice – aşadar prevenţia este cheia managementului durerii.
Durerea în osteoartrită este dăunătoare în mai multe feluri:
- Se dezvoltă un ciclu vicios: expunerile repetate la durere conduc la o sensibilizare centrală, care la rândul ei face ca durerea să fie mai severă şi dificil de controlat; în plus perpetuează sensibilizarea generală.
- Câinii cu OA dureroasă sunt reticenţi la mişcare fizică. Activitatea redusă duce la atrofie musculară, care este unul din factorii ce contribuie la progresia bolii OA.
- Sensibilizarea generală poate spori nivelul inflamaţiei în articulaţii. S-a demonstrat că mediatorii inflamatori, cum ar fi PGE2 contribuie la degradarea cartilagiilor.
Rolul terapiei cu AINS
S-a demonstrat că enzimele COX-2 joacă un rol în dezvoltarea sensibilizării generale, iar inhibarea lor prin AINS poate preveni dezvoltarea acesteia. Tratamentul sensibilizării centrale reduce inflamarea articulaţiilor.
Dacă administrarea de AINS zilnic nu este continuă, există riscul ca pacienţii să simtă durere, care în timp va conduce la instalarea sensibilizării centrale.
Mesajul este clar: dacă durerea poate fi prevenită prin managementul continuu al acesteia, atunci căile de propagare a durerii nu vor fi sensibilizate şi va fi prevenită şi instalarea sensibilizării centrale.
Reevaluarea managementului durerii – dovezi clinice pentru a susţine această teorie
O evaluare sistematică ce va fi publicată în curând, a tuturor studiilor clinice publicate privind terapia continua pe termen lung cu AINS (zilnic timp de 28 de zile sau mai mult) la câinii bolnavi de OA, a indicat un beneficiu al tratamentului continuu pe termen scurt; şi nu a arătat dovezi de creştere a efectelor secundare.
Îşi vor respecta proprietarii sarcinile?
Cu terapia continua cu AINS proprietarii pot fi reasiguraţi că animalul lor de companie nu are dureri şi inflamaţii ale articulaţiilor, permiţând îmbunătăţirea funcţiei articulare şi a mobilităţii şi, poate, o progresie mai redusă a bolii.
Totuşi, această abordare necesită o implicare crescută din partea proprietarului. Dozarea zilnică este în mod cert un inconvenient şi uneori poate conduce la nerespectarea tratamentului. Un răspuns rămâne în favoarea administrării unui AINS nou, cu acţiune de durată.
Trocoxil - tablete masticabile pentru câini
Grupa farmacoterapeutică:
Produse anti-inflamatoare şi anti-reumatice, coxibi.
Codul veterinar ATC: QM01AH92
Substanţă activă:
Mavacoxib
Particularităţi farmacocinetice
Mavacoxib este bine absorbit după administrarea pe cale orală; biodisponibilitatea a fost de 87% la câinii hrăniţi, astfel că doza recomandată fiind administrată în hrană. Concentraţia terapeutică este rapid atinsă la câinii hrăniţi şi niveluri maxime ale concentraţiilor terapeutice sunt obţinute în mai puţin de 24 de ore după administrarea unei singure doze.
Mavacoxib este legat în procent de 98% de proteinele plasmatice. Este distribuit în mod extensiv în organism şi aproape toate componentele reziduale plasmatice legate de acţiunea mavacoxib includ substanţa iniţială. Rata de eliminare a mavacoxibului din organism este scăzută, iar calea principală de eliminare este cea biliară, de excreţie a substanţei active.
Studiile farmacocinetice de multi-dozare au demonstrat că mavacoxib nu produce modificări de tipul autoinhibiţie sau autoinducţie în timpul eliminării şi exercită proprietăţi farmacocinetice liniare în limitele de dozare de la 2 la 50 mg/kg. În studiile de laborator efectuate pe câini adulţi tineri, media valorică a timpului de înjumătăţire s-a încadrat în intevalul cuprins între 13,8 – 19,3 zile. Mavacoxib înregistrează un timp de înjumătăţire mai prelungit în cazul animalelor cu stăpâni.
Datele farmacocinetice raportate pe populaţie au demonstrat o medie a timpului de înjumătăţire la eliminare de 39 de zile în cazul unei populaţii predominant îmbătrânită (vârsta medie 9 ani) cu o sub-populaţie de dimensiuni mici (<5%) care a prezentat un timp de înjumătăţire la eliminare de peste 80 de zile. La majoritatea pacienţilor la al patrulea tratament s-a obţinut un status farmacocinetic constant. Nu s-a demonstrat existenţa unei legături între concentraţia plasmatică şi incidenţa efectelor adverse.
Proprietăţi farmacodinamice:
Mavacoxib este un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS) din clasa coxibilor. Mavacoxib este 4-[5-(4-fluorofenil)- 3-(trifluorometil)-1H-pirazol-1-yl]-benzensulfonamidă.
Este un pirazol diaril substituit. Principalul mod de acţiune este inhibarea ciclooxigenazei (COX).
COX este o enzimă esenţială din cadrul cascadei metabolice a acidului arahidonic. Activitatea sa influenţează sinteza hormonilor locali şi a mediatorilor inflamaţiei, a unor icosanoide care includ şi unele prostaglandine.
Există două tipuri de izomeri de COX, COX-1 şi COX-2. COX-1 este o enzimă constitutivă distribuită pe scară largă, implicată în principal în menţinerea activităţii funcţionale a organelor şi ţesuturilor, în timp ce COX-2 este o enzimă indusă la nivelul zonei de distrugere tisulară, dar este şi o enzimă constitutivă la nivelul unor organe. COX-2 exercită un rol major în sinteza prostaglandinelor cu rol esenţial de mediatori ai durerii, inflamaţiei şi febrei.
Mavacoxib acţionează ca inhibitor selectiv la nivelul sintezei prostaglandinelor mediate COX-2. Din acest motiv are propietăţi analgezice şi antiinflamatorii. Produsele metabolice ale COX-2 sunt deasemenea implicate în ovulaţie, implantare şi închiderea cervixului. Atât COX-1 cât şi COX-2 sunt elemente constitutive la nivel renal, astfel că în situaţia unor circumstanţe fiziologice adverse se bănuieşte că au rol protector.
Specii ţintă
Câini cu vârsta de 12 luni sau mai mari.
Indicaţii pentru utilizare, cu specificarea speciilor ţintă
Pentru tratamentul durerii şi inflamaţiei asociate cu afecţiunea degenerativă articulară la câini în
condiţiile în care se indicã un tratment continuu cu o duratã mai mare de o lunã de zile.
Contraindicaţii
Nu se utilizează la câinii cu vârste mai mici de 12 luni şi/sau cu greutate corporală mai mică de 3 kg; la câinii care suferă de ulceraţii sau hemoragii gastro-intestinale. Nu se utilizează când sunt semne de tulburări hemoragice.
Nu se utilizează în caz de afectiuni renale sau hepatice, în caz de insuficienţă cardiac; la animalele gestante sau lactante, în caz de hipersensitivitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi, în caz de hipersensibilitate cunoscută la sulfonamide. Nu se utilizează concomitent cu glucocorticoizi sau alte AINS.
Precauţii speciale pentru utilizare
Precauţii speciale pentru utilizare la animale
Mavacoxib prezintă un timp de înjumătăţire plasmatic prelungit (până la > 80 de zile) datorită ratei scăzute de eliminare. Aceasta corespunde la o durată a efectului de 1-2 luni după administrarea celei de-a doua doze (şi a dozelor următoare).
Se recomandă atenţie pentru a se evita tratmentul animalelor care s-ar putea să nu tolereze expunerea prelungită la AINS. La animalele ce prezintă eliminare redusă, se recomandă o perioadă maximă de tratament de 6,5 luni ca terapie continuă pentru a se putea controla nivelurile plasmatice de mavacoxib.
Animalele trebuie să fie supuse unui examen clinic înaintea începerii tratamentului cu Trocoxil si se recomanda teste de laborator pentru monitorizarea hematologică şi biochimică.
Cantităţi de administrat şi calea de administrare
Uz oral.
ACESTA NU ESTE UN AINS ZILNIC. Doza este de 2 mg mavacoxib per kg greutate corporală, administrată înainte sau în timpul mesei principale a câinelui. Se va acorda atenţie ca tableta să fie ingerată. Tratamentul trebuie repetat după un interval de 14 zile, după care intervalul de dozare este de O LUNĂ de zile. Un ciclu de tratament nu trebuie să depăşească 7 doze consecutive (6,5 luni).
Rimadyl® Tablete Palatabile
Descrierea produsului
Rimadyl Tablete Palatabile se prezintă sub formă de comprimate, de culoare maronie cu o renură centrală ce conţin ca substanţă activă 20mg, 50mg sau 100 mg de Carprofen.
Indicaţii
Rimadyl Tablete Palatabile este indicat pentru combaterea durerii şi inflamaţiei atât în procesele acute cât şi în cele cronice cu localizare musculo-scheletală, cum ar fi osteo-artritele. Este utilizat, de asemenea, ca un agent anti-inflamator şi analgezic pentru managementul durerii post-operatorii şi a stărilor de disconfort la câine.
Mod de administrare şi doze
Pentru administrare orală
Rimadyl Tablete Palatabile sunt palatabile, uşor acceptate şi consumate de marea majoritate a câinilor cărora le sunt administrate. Se recomandă administrarea unei doze iniţiale de 2 – 4 mg pe kg greutate vie şi pe zi divizată în mod egal în 2 reprize. O reducere a dozei la 2 mg pe kg greutate vie şi pe zi şi care poate fi administrată o singură dată pe zi poate fi administrată după 7 zile de la începerea tratamentului şi apariţia răspunsului clinic al subiectului.
Pentru a mări efectul analgezic şi anti-inflamator post-operator, administrarea parenterală de Rimadyl Injectabil poate fi urmată de administrarea orală de Rimadyl Tablete Palatabile, în doză de 4mg/kg greutate corporală/zi timp de până la 5 zile.
Durata tratamentul este dependent de cât de repede va fi observată apariţia răspunsului clinic. Tratamentul îndelungat trebuie efectuat sub stricta supraveghere a medicului curant.
Contraindicaţii
Nu se vor administra alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (NSAID) în acelaşi timp sau la mai puţin de 24 de ore de la administrarea de Rimadyl. Nu se va administra la câinii ce suferă de afecţiuni cardiace, hepatice sau renale deoarece există posibilitatea apariţiei ulceraţiilor gastro-intestinale sau a sângerărilor sau la animalele care prezintă semne evidente de discrazie sangvină sau hipersenzitivitate la acest produs.
La fel ca şi în cazul altor medicamente antiinflamatorii nesteroidiene există riscul unor foarte rare reacţii adverse la nivel renal sau de idiosincrazie hepatică.
Nu se va depăşi doza recomandată sau durata tratamentului.
Timpul de eliminare a medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (NSAID) la pisică, incluzând şi carprofenul, este mult mai mare decât la câine iar indúcele terapeutic este foarte mic. În absenţa datelor specifice se contraindică administrarea de Rimadyl Tablete Palatabile la pisică.
În absenţa studiilor asupra efectelor medicamentului la căţelele gestante, utilizarea acestuia nu este indicată la această categorie.
Administrarea medicamentului la câinii mai tineri de 6 săptămâni de viaţă sau la cei bătrâni poate determina apariţia de riscuri adiţionale. Dacă administrarea produsului un poate fi evitată se recomandă reducerea dozei şi supraveghere medicală.
e va evita administrarea produsului la animalele deshidratate, hipovolemice sau hipotensive la care există riscul apariţiei toxicităţii renale. NSAID-urile pot provoca o inhibiţie a fagocitozei şi prin urmare, în cazul tratamentului bolilor inflamatorii asociate infecţiilor bacteriene se recomandă instituirea concomitentă a unei terapii cu antibiotice.
Recomandarea Pfizer în tratarea osteoartritei canine
