Protocolul terapeutic hepatoprotector
(23.04.2012) Insuficienţa hepatică se defineşte prin pierderea capacităţii ficatului de a-şi exercita funcţiile. Aceasta este determinată de procese evolutive de tip hepatite şi / sau distrofii hepatice.
I. Etiologia insuficienţei hepatice
1. Infecţioasă, determinată de virusuri şi bacterii (pneumococi, streptococi, spirochete, mycobacterii, brucele etc).
2. Toxică:
- Toxice anorganice: fosfor, mercur, plumb, seleniu, arsen, cadmiu, halogeni etc.
- Toxice organice:
- organo-clorurate / -fosforice, nitraţi / nitriţi, pesticide etc.
- condimente; pigmenţi, conservanţi, aromatizanţi, emulgatori, afânători, îndulcitori alimentari; potenţiatori de gust şi de arome etc.
3. Toxico-alergică medicamentoasă, prin acţiune hepato-toxică directă sau toxico-alergică, produsă de:
- antibiotice şi chimioterapice
- anti-micotice
- anti-parazitare injectabile, interne (orale) sau externe
- anti-depresive / anti-epileptice
- analgezice, tranchilizante
4. Auto-imună, consecutiva administrării unor seruri şi vaccinuri sau prin hipersensibilizare faţă de unele medicamente sau unele produse alimentare. Se produc leziuni celulare ale ţesutului hepatic prin mecanism imun.
5. Fizică sau mecanică:
- Fizică - prin acţiunea radiaţiei ionizante asupra hepatocitului.
- Mecanică - prin calculoza biliară, cu instalarea sindromului colestatic.
Se produce astfel dereglarea secundară a fiziologiei hepatocitului.
6. Alimentară (carenţială), determinata de:
- deficienţe în aminoacizii esenţiali
- deficienţe în vitamine lipo-solubile
- deficienţe în colină şi inozitol
Se produce infiltraţia grasă a ficatului (steatoză hepatică).
7. Hemodinamică, prin tulburarea circulaţiei sanguine locale (datorita ischemiei sau hiperemiei venoase) sau generale (datorita insuficienţei cardio-vasculare). Consecutiv, se instaleaza hipoxia hepatocitelor cu dezvoltarea cirozei hepatice.
8. Endocrină. Datorita dereglărilor endocrine (diabet zaharat, hipertiroidism, obezitate) se perturbă fiziologia hepatocitului.
II. Consecinţele insuficienţei hepatice
1. Dereglări ale metabolismului proteic
- Tulburări ale metabolismului aminoacizilor, cu dereglarea proceselor de transaminare în hepatocit, determinând sinteza dificilă a aminoacizilor ne-esenţiali (blocarea protein-sintezei) şi acumulare de aminoacizi în sânge, nesolicitaţi la sinteza proteinelor.
Consecinţă: hiper-aminoacidemie si aminacidurie
- Tulburări ale sintezei albuminelor
Deficitul de ATP hepatic şi tulburarea funcţiilor ribozomale determină hipoalbuminemie, cu diminuarea sintezei proteinelor specifice – protrombină, proconvertină, fibrinogen etc. şi malabsorbţia vitaminei K.
Consecinţă: tulburarea proceselor de coagulare, sindrom hemoragic.
- Tulburări ale procesului de transformare a creatinei în creatinină.
Rezultă: hiper-creatinemie şi hiper-creatinurie.
- Tulburări ale sintezei ureei (ca rezultat al micşorării sintezei enzimelor ciclului ornitin). Consecinţă: acumularea amoniacului în sânge (hiper-amoniemie), alcaloza metabolică, encefalopatia amoniacală.
2. Dereglarea metabolismului glucidic
Scade glicogenogeneza, creşte glicogenoliza, se produce hiperglicemie de fază iniţială. Consecutiv, scade gluconeogeneza, creşte concentraţia de acid lactic în sânge. Datorită hipoxiei, glicoliza se opreşte la stadiul de acid piruvic.
Consecinta: acumularea de acid piruvic în sânge, acidoză metabolică în fazele terminale.
3. Dereglarea metabolismului lipidic
Depinde în mare măsură de tulburările metabolismului glucidic (“lipidele ard în flacăra glucidelor”). Sinteza şi oxidarea acizilor graşi sunt în relaţii de reciprocitate cu utilizarea şi oxidarea glucozei.
Malabsorbţia lipidelor alimentare şi a vitaminelor lipo-solubile are drept consecinta aparitia disvitaminozelor lipo-solubile.
Diminuarea sintezei de fosfo-lipide (cu acumularea de trigliceride în ficat) duce la infiltraţie grasă.
Efecte secundare: tulburarea oxidării lipidelor; formarea de corpi cetonici (care prin impregnarea celulelor cerebrale blochează enzimele hexochinaze, împiedicând pătrunderea glucozei în aceste celule).
Consecinţă: sindromul insuficienţei hepato-cerebrale.
4. Dereglarea metabolismului hidro-electrolitic
Din cauza lezării hepatocitelor, creşte permeabilitatea membranei acestora, ionii de Na+ pătrund în hepatocite, iar ionii de K+ părăsesc celulele.
Hepatocitele alterate pierd capacitatea inactivării hormonilor cortico-steroizi, inclusiv a aldosteronului (cu instalarea hiper-aldosteronismului).
Creşte retenţia de apă. Se produc: edem interstiţial şi oligurie; hiperkaliurie şi hipokaliemie.
5. Dereglarea circulaţiei limfatice
Drenajul limfatic este obturat la nivelul suprafeţei peritoneale a diafragmului, iar prin precipitarea fibrinei şi a altor componente proteice se produce ascită.
6. Dereglarea echilibrului acido-bazic
În fazele incipiente se produce alcaloza metabolică. În fazele terminale, acidoză metabolică.
7. Dereglarea metabolismului vitaminic
- absorbţia dificilă a vitaminelor lipo-solubile.
- pierderea capacităţii de transformare a carotenilor în vitamina A şi de depozitare a ei.
- deficit de vitamina K (malabsorbţie), cu aparitia sindromului hemoragic.
- diminuarea depozitării vitaminei B6, cu dereglări în sinteza citocromului C si tulburări metabolice în lanţul respirator.
- deficit de vitamina B12, cu dereglarea eritropoiezei normo-blastice.
8. Dereglarea biliogenezei şi biliosecreţiei
Se produce prin dereglarea metabolismului acizilor biliari, cu următoarele efecte:
- dereglarea activării lipazei pancreatice.
- dereglarea activării chimo-tripsinogenului.
- dereglarea emulsionării lipidelor.
- dereglarea absorbţiei lipidelor şi vitaminelor lipo-solubile.
- activarea proceselor de putrefacţie.
- reprimarea digestiei proteinelor.
- diminuarea motilităţii intestinale.
- sporirea secreţiei gastrice.
- sporirea sintezei intestinale a colesterolului.
Colestaza survenită determină pătrunderea bilei în circulaţia limfatică, apoi sanguină (colemie).
Acizii biliari acţionează asupra centrului nervului vag cu producerea de bradicardie sinusală. Consecinţă: hipotensiune arterială şi stări de colaps.
Acizii biliari acţionează asupra terminaţiilor nervoase ale dermului determinand prurit.
III. Susţinerea funcţiilor hepatice
Este obligatoriu a se avea în vedere susţinerea celor “4 piloni esenţiali” ai fiziologiei hepatice. Aceştia sunt: funcţia de detoxifiere hepatică, refacerea tisulară, funcţia lipotrofică şi funcţia anti-oxidativă. Orice intervenţie parţială şi incompletă de susţinere hepatică va avea drept consecinţă un răspuns incomplet, întârziat, deficitar şi instabil în intervenţia de reconstituire a parametrilor fiziologici hepatici.
Protocolul terapeutic hepatoprotector va include:
1. Extractul de armurariu (Silybum marianum) – susţinerea funcţiei de detoxifiere hepatică.
Ingredientul principal al extractului de armurariu este silimarina, un complex de flavonoide format din silibinină, silidianină şi silicristină.
Acest extract vegetal are o lungă istorie, ca eficienţă şi siguranţă, în tratamentul intoxicaţiilor cu ciuperci din specia Amanita, în Germania, la câini. Într-un studiu din 1984, referitor la intoxicatia câinilor cu Amanita, s-a observat 0% mortalitate, când s-a administrat extractul de armurariu la 5 - 24 ore post-ingestie a unei doze LD50 de ciupercă letală (85mg/kg). Câinii netrataţi au prezentat o rată a mortalităţii de 33%, care este similară cu alte cercetari (Vogel, 1984).
Extractul de armurariu are proprietăţi hepato-protective în general. În cazul unor cercetări într-un spital finlandez, cu pacienţi umani cu niveluri ridicate ale enzimelor hepatice, majoritatea datorate alcoolismului, s-a observat că o doza de 420 mg/zi de silimarină reduce semnificativ valorile înalte ale enzimelor hepatice, după 4 săptămâni de administrare. Histopatologia ţesutului hepatic prelevat prin biopsie a demonstrat totodată, îmbunătăţirea stării de sănătate a ficatului (Salmi, 1982).
Studiile au evidenţiat eficacitatea extractului de armurariu ca hepato-protector, împotriva unor factori nocivi foarte variaţi, cum ar fi: acetaminofen, alcool etilic, tetraclorura de carbon şi d-galactozamina, afecţiuni ischemice, radiaţii, intoxicaţii cu fier şi hepatita virală B (Muriel, 1990, 1992), (Bosisio, 1992), (Halim, 1997), (Chrungoo, 1997), (Campos, 1989), (Wu, 1993), (Kropacova, 1998), (Pietrangelo, 1995), (McPartland, 1996).
Extractul de armurariu îşi produce efectele benefice asupra ficatului, prin diferite mecanisme de acţiune. Silimarina este un antioxidant de mare capacitate, asigurând o foarte bună protecţie împotriva peroxidarii lipidice, ca şi împotriva radicalilor liberi hidrosolubili (Basaga, 1997).
Extractul de armurariu potenţează capacitatea detoxifiantă a ficatului, prin amplificarea Fazei a II-a a glucurono-conjugarii hepatice, atât prin stimularea sintezei enzimelor Fazei a II-a, cât şi prin inhibarea activităţii citocromilor P450 în Faza I (Amdur, 1991). Studiile pe şoareci au demonstrat că silimarina inhibă sinteza mai multor enzime P450 specific induse (Baer-Dubowska, 1998). Toxina ciupercii Amanita – amanitina – este activată de sistemul citocromial P450. Astfel se poate explica eficacitatea extractului de armurariu împotriva intoxicaţiei cu această ciupercă foarte otrăvitoare. Totodată, silimarina inhibă activitatea beta-glucuronidazei, enzima care este utilizată de unele bacterii intestinale patogene, pentru a rupe legăturile toxinelor glucurono-conjugate, eliberând astfel respectivele toxine înapoi în sistemul circulator al organismului afectat (Kim, 1994). Extractul de armurariu reduce efectul de re-intoxicare, prin inhibarea activităţii beta-glucuronidazei.
Extractul de armurariu măreşte depozitele endogene de glutation, protejând astfel împotriva degradării acestui foarte important antioxidant hepatic (Campos, 1989).
Silimarina inhibă formarea leucotrienelor din acizii graşi polinesaturaţi de origine hepatică, prin inhibarea enzimei lipoxigenază (Fiebrich, 1979).
Silimarina accelerează sinteza proteică la nivelul hepatocitului, care la rândul ei stimulează regenerarea ţesutului hepatic, în urma afectării sau a distrugerii hepatocitelor (Sonnenbichler, 1986).
S-a observat că silimarina are şi efecte anti-inflamatorii ca urmare a capacităţii sale de stabilizare a mecanismelor de membrană ale mastocitelor (Fantozzi, 1986), inhibare a migraţiei neutrofilice (De La Puerta, 1996), inhibare a celulelor Kuppfer (Dehmlow, 1996), şi inhibare simultană a sintezei leucotrienelor şi a formării prostaglandinelor (Dehmlow, 1996).
S-a demonstrat că silimarina diminuează sau reversibilizează fenomenul de fibrozare hepatică. Fibroza hepatică progresivă ne-inflamatorie a fost indusă la şobolani prin ligaturarea completă a canalului biliar. S-a demonstrat că administrarea de silimarină în doza zilnică de 50 mg / kg a avut efect de diminuare a fenomenului de fibrozare cu până la 30-35 % faţă de lotul martor. O doză mai redusă, de 25 mg / kg / zi nu a avut rezultatul similar (Boigk, 1997).
2. Vitaminele complexului B – susţinerea refacerii tisulare.
Vitamina B1 (tiamina)
Se găseste în concentraţii ridicate în ficat, inimă şi rinichi. Tiamina este implicată enzimatic în decarboxilarea oxidativă şi non-oxidativă a acizilor alfa-cetonici, ca şi în reacţiile trans-cetonice. Tiaminei i se alocă şi o funcţie non-enzimatică. Trifosfatul de tiamină se concentrează în neuroni şi se consideră că modulează permeabilitatea la cloruri a acestor celule. Toate vitaminele complexului B, inclusiv tiamina, sunt esenţiale pentru desfăşurarea tuturor funcţiilor metabolice ale ficatului. Administrarea suplimentară de vitamine din complexul B se recomandă în general în terapia bolilor hepato-biliare ale animalelor mici (SACN, 2000).
Vitamina B2 (riboflavina)
Riboflavina şi metaboliţii săi se găsesc ca şi co-enzime în peste 50 de procese enzimatice metabolice la mamifere. Concentraţiile hepatice ale acidului folic, riboflavinei, nicotinamidei, acidului pantotenic, piridoxinei şi vitaminei B12 s-au observat a fi diminuate la pacienţii umani cu ciroză hepatică (Leevy, 1982).
Vitamina B6 (piridoxina)
Formele active ale acestei vitamine sunt implicate în principal în metabolismul aminoacizilor. Este totodată un modulator al utilizării rezervelor de glicogen şi al metabolismului lipidic. Vitamina B6 joacă un rol important în multiplicarea celulară de toate tipurile, cu aplicaţii speciale în epiteliile mucoaselor, derm, hematii şi sistemul imunitar (SACN, 2000).
Acidul pantotenic (pantotenatul de calciu)
Furnizează atât calciul ca macromineral, cât şi pantotenatul - vitamina B (B5). Vitamina B5 este utilizată la fabricarea coenzimei A (CoA) şi acil-carrier proteinei (ACP), ambele componente având roluri esenţiale în utilizarea grăsimilor şi a carbohidraţilor în producerea de energie. Câinii şi pisicile cu deficiente de acid pantotenic prezintă sindromul “ficatului gras” cu pierderea apetitului şi scăderea în greutate (Baker, 1986).
Vitamina B12 (ciancobalamina).
Prima dată extrasă din ţesutul hepatic în 1948, vitamina B12 a fost identificată drept factorul “extrinsec” din hrana care trateaza anemia pernicioasă. De atunci, vitamina B12 a fost definită ca fiind esenţială pentru funcţionarea normală a tuturor celulelor, dar în special al celor din ţesuturile sistemului gastro-intestinal, măduva osoasă hematogena şi ţesutul nervos. Împreună cu metionina, acidul folic şi colina, ciancobalamina participă la transferul grupărilor metil în timpul sintezei acizilor nucleici, a bazelor intermediare purinice şi pirimidinice (Mahan, 1996).
3. Factorii lipotrofici – susţinerea funcţiei lipotrofice.
Inozitolul
Acest membru din complexul vitaminelor B funcţionează strâns legat de colina. Este o componentă primară a membranei celulare şi cu toate că nu este un nutrient esenţial, s-a dovedit a fi eficace în terapia bolilor hepatice, la oameni. Atât inozitolul, cât şi colina dovedesc a avea efecte lipotrofice, ca rezultat al rolului lor în transportul grăsimilor de la ficat către ţesuturi (Murray, 1996).
Colina – spre deosebire de celelalte vitamine ale complexului B, este sintetizată în ficat şi este un nutrient esenţial pentru toate organismele animale.
Este componentul principal al lecitinei şi se găseste legat de fosfolipide sub forma de fosfatidil-colina.
Are următoarele funcţii: 1) Este o componentă structurală a tuturor membranelor celulare; 2) Este un agent lipotrofic (vezi inozitolul); 3) Este un precursor în producerea neuro-transmitatorului acetilcolină; împreună cu metionina reprezintă principala sursă de grupări metil, care sunt utilizate de organism în reacţiile de trans-metilare (SACN, 2000). Deficienţa în colină produce la câini “ficat gras”, încetinirea creşterii organismului, degenerescente hemoragice renale şi atrofia timusului (Baker, 1986). Suplimentarea de fosfatidil-colina, împreună cu suplimentarea alimentară protidică la primate, protejează împotriva afecţiunilor hepatice induse de alcool (Rogers, 1979). Un studiu danez la oameni a demonstrat că suplimentele de fosfatidil-colina la pacienţii cu hepatite non-virale, hepatite B şi hepatite cronice evolutive, împreună cu medicaţia imuno-supresivă obişnuită, au îmbunătăţit semnificativ rezultatele analizelor biopsiilor hepatice (Jenkins, 1982).
Dl-Metionina
O sursă de grupări metil, alternativa colinei. S-a demonstrat că reversibilizează deficienţa nutriţională de colina (Zapsalis, 1985 #30). Aceasta este cea mai stabilă formă de metionina şi se substituie echivalent metioninei pure (Zapsalis, 1985 #31).
4. Acidul Alfa-Lipoic (acidul thioctic) – susţinerea funcţiei anti-oxidative.
Acest antioxidant foarte capabil a fost identificat ca fiind sintetizat de toate ţesuturile organismelor mamiferelor. Este un antioxidant unic, datorită capacităţii sale de a acţiona atât în medii oxidative, cât şi reducătoare, atât hidrosolubile cât şi liposolubile. Acidul alfa-lipoic se absoarbe, de asemenea, foarte rapid, consecutiv administrării pe cale orală. Are totodată şi alte proprietăţi, distincte de cele antioxidative. S-a demonstrat că fiind un foarte potent agent de chelatare al metalelor grele. Clinic, acidul alfa-lipoic este utilizat în terapia cataractei (Maitra, 1995), a glaucomului (Filina, 1995), ca protecţie împotriva acţiunii radicalilor liberi consecutiv accidentelor de re-perfuzare ischemică, precum infarctul miocardic (Panigrahi, 1996), terapia intoxicaţiei cu ciuperca Amanita (Bartter, 1980), ca şi în neuropatiile diabetice (Nagamatsu, 1995). Acidul alfa-lipoic măreste totodată, rezervele intracelulare de glutation (Busse, 1992).
Actualmente, unul din suplimentele de uz veterinar de pe piaţa românească care oferă un protocol hepatoprotector complet este produsul Hepato Support, produs de Rx Vitamins, Inc. din S.U.A.
Este distribuit în regim de exclusivitate în zona de Sud a României de către specialistul în distribuţie A.B.A.D. VET SRL, Bucureşti.
Referinţele ingredientelor hepatoprotectoare: www.schmidt-essen.ro/images/produse/Hepato%20Support/Hepato%20Support%20Raport%20tehnic.pdf
Dr. Horia Ciutac
Schmidt-Essen SRL
