Extracţie dentară prin respingere în cazul unei infecţii apicale fistulizate ventro-mandibular la cal
(28.09.2011) Infecţiile apicale la nivelul premolarilor si molarilor la cal, apar de obicei consecutiv fracturilor dentare sau pe cale descendentă în cazul periodontopatiilor.
Factorii etiologici, în majoritatea cazurilor, includ infecţiile pe cale sanguină ale pulpei dentare, cariile profunde cu extinderea infecţiei de la infundibulum spre cavitatea pulpară, expunerea pulpei dentare la nivelul suprafeţei oclusale datorită dezechilibrelor dintre uzura dintelui şi formarea dentinei secundare.
Direcţiile de repulsie a molarilor şi premolarilor la cal (după Auer, Equine Surgery)(roşu, dintele afectat în cazul pacientului luat în studiu)
În stadiile incipiente, infecţia poate rămâne cantonată la nivelul apexului şi toate camerele pulpare ale dintelui se pot menţine vitale. În această situaţie, antibioticoterapia (trimetoprim/sulfonamidă 2-4 săptămâni) se poate dovedi suficientă.
Chiuretajul apical, deşi se poate aplica, este discutabil, deoarece acest procedeu poate compromite aportul de sânge de la nivel pulpar, ducând la ischemie şi moarte pulpară. În acest caz, extracţia dentară este singura alternativă.
Aspectul macroscopic preoperator al fistulei oro-mandibulare
În acest sens, vă prezint cazul unui armăsar de sport, în vârstă de 7 ani, la care proprietarul a solicitat consultaţia datorită observării unei scurgeri muco-purulente la nivelul părţii inferioare a mandibulei.
Armăsarul prezenta dificultaţi de masticaţie la nivelul cavităţii orale drepte, dar starea generală şi marile funcţii erau în limite normale. Examenul fizic a relevant prezenţa unei fistule purulente, ihoroase, la nivelul ventro-median al mandibulei drepte.
La examenul cavităţii bucale, s-a observat o lateropulsie a molarului 408 (după sistemul Triadan modificat), iar la palpaţie s-a pus în evidenţă o mobilitate a acestuia în alveolă, însoţită de durere.
Examenul radiologic cu sonda butonată introdusă la nivelul fistulei (infecţie apicală, procese litice)
Examenul radiologic (ventro-lateral, oblic, în unghi de 45°) efectuat după introducerea unei sonde butonate prin fistulă, a relevant prezenţa unei infecţii apicale a molarului 408, deplasarea sa şi traiecte litice la nivelul osului alveolar. Sonda butonată are şi rolul de a stabili limitele chirurgicale, în cazul extracţiilor prin respingere.
Datorită localizării dintelui afectat precum şi datorită prezenţei fistulei şi fenomenelor litice apicale şi periapicale, singura alternativă terapeutică în acest caz a fost extracţia prin respingere.
Deşi s-au încercat irigări pe traiectul fistulei cu diverse soluţii antiseptice, înainte de consultaţie, nerezolvarea cauzei primare a făcut ca aceste încercări să nu amelioreze starea armăsarului.
Anestezia nervilor mandibular şi mentonier
Astfel, pacientul a fost sedat şi contenţionat pe masa de operaţie, apoi menţinut pe anestezie total intravenoasă (TIVA). De asemenea s-au efectuat blocaje ale nervilor mandibular şi mentonier.
S-a trecut la irigarea cavităţii orale cu soluţie de clorhexidină şi aplicarea speculumului bucal.
Pe traiectul fistulei a fost introdusă o broşă metalică Kirschner, pe direcţia corectă a forţelor de respingere.
S-au aplicat lovituri uşoare şi controlate cu ciocanul, iar molarul afectat a fost respins pe bucăţi, asta deoarece existau fisuri la nivelul acestuia.
Poziţionarea broşei pe direcţia forţelor de respingere şi respingerea fragmentelor dentare în cavitatea bucală
După respingerea tuturor fragmentelor, s-a controlat alveola dentară pentru eventualele resturi, s-a aplicat un tampon compresiv in situ şi s-a trecut la irigarea traiectului fistulos cu soluţie slabă de betadină. Fragmentele dentare prezentau resturi de furaje, în putrefacţie, ihoroase.
Plaga operatorie s-a menţinut deschisă, pentru efectuarea în continuare, timp de trei zile a lavajelor cu betadină. S-a efectuat de asemenea seroprevenţia antitetanică şi o antibioticoterapie timp de trei zile postoperator.
Fragmentele dentare extrase
Deşi în literatură sunt citate multiple complicaţii după respingerea molarilor cu infecţii apicale la caii tineri, datorită prejudiciilor mecanice asupra alveolelor şi elementelor osoase de susţinere (osteomielite, fistule oronazale, orofaciale sau oromaxilare, prejudicierea molarilor învecinaţi, etc), la armăsarul luat în studiu nu am observat în imediata perioadă postoperatorie astfel de fenomene.
Pacientul a fost externat după 4 zile de spitalizare, proprietarul privind recomandări cu privire la igiena zilnică a plăgii operatorii şi regimul dietetic.
Asist. univ. dr. Ciprian OBER
Disciplina de Anesteziologie şi Propedeutică Chirurgicală
Facultatea de Medicină Veterinară din Cluj-Napoca
