Tratamentul piodermitelor şi otitelor purulente la carnivore
(22.12.2011) Piodermita este definită ca o inflamaţie a pielii, de origine bacteriană şi, cel mai frecvent, caracterizată prin caracterul său purulent. Otita externă este o inflamaţie a părţii externe a conductului auditiv.
Conf. Univ. Dr. Viorel Andronie
Din nefericire, aceste definiţii simple creează erori grave de diagnostic şi de tratament ale afecţiunilor bacteriene ale pielii şi urechilor. Aceste erori pot fi asociate cu o mare diversitate de manifestări clinice diferite de la un animal la altul.
Localizările numeroase, diferite stadii de evoluţie a bolii, lipsa leziunilor în urma examenului clinic, prezenţa leziunilor primare sau secundare care pot fi interpretate şi în alte boli sunt cauze care pot genera erori de diagnostic. De foarte multe ori, infecţiile bacteriene ale pielii apar ca infecţii secundare sau coexistă cu alte afecţiuni (boli) cutanate. Dificultatea de a stabili un tratament eficace impune cunoaşterea cauzelor, înţelegerea principalelor mecanisme fiziopatologice şi baza terapeutică. Piodermitele sunt pe locul doi după dermatita alergică la saliva de purice în „topul” afecţiunilor cutanate la câine. Piodermitele sunt rare la pisică sau la alte specii de animale. Exceptând abcesele subcutanate provocate de muşcături, bolile cutanate caracterizate prin purulenţă sunt rare la pisică. De ce frecvenţa crescută a infecţiilor bacteriene ale pielii este mai mare la câine comparativ cu alte specii este necunoscută. Staphylococcus intermedius care este un coc Gram +, catalază +, coagulază + este bacteria cea mai patogenă pentru piele.
Pielea - un ecosistem complex
Pielea este un ecosistem complex în care coabitează bacterii şi paraziţi variaţi. Ea reprezintă un mediu propice pentru culturile bacteriene şi pentru levuri, mai ales cea cu umiditate crescută. Bacteriile se găsesc pe suprafaţa pielii în partea superficială a stratului cornos şi sunt absente în partea externă a folicului pilos, până la glanda sebacee. Mai multe specii bacteriene coabitează în echilibru care se numeşte „bacteriostazie” şi deci o stabilitate precară poate în orice moment să apară. Flora microbiană a pielii este compusă din bacterii rezidente şi bacterii ocazional pasagere. Bacteriile rezidente sunt capabile de a se multiplica pe suprafaţa pielii şi în foliculul pilos şi sunt nepatogene.
Aceleaşi specii bacteriene rezidente au fost găsite pe pielea pisicilor, dar studiile cantitative la această specie sunt reduse. Bacteriile ocazionale (tranzitorii) pot coloniza pielea pornind de la mucoasă spre exterior. În condiţii normale ele nu intră în competiţie cu flora reziduală pentru a realiza o nişă ecologică. Stafilococii coagulază + cum ar fi S.aureus sau intermedius fac parte dintre bacteriile tranzitorii ale pielii câinelui sau pisicii. Apartenenţa stafilococilor coagulază + la flora cutanată normală a câinelui este controversată de mult timp. În acelaşi timp dacă aceste bacterii tranzitorii nu sunt cu adevărat rezidente ele sunt prezente la 90% din câinii cu piele normală, dar mai ales în 60% din prelevările de la nivelul gurii, nasului sau anusului de la câine. Deci localizarea la nivel joncţiunii cutaneomucoasă reprezintă punctul de plecare către populaţia tranzitorie a S. intermedius în acelaşi moment către păr şi piele. În consecinţă, o populaţie potenţial patogenă este disponibilă şi aproape de pielea sensibilă.
Stafilococii coagulază + pot fi cultivaţi în cantităţi mari de la câine cu deficit de cheratinizare. Culturile din pielea inflamată, situate în zonele perilezionale indică o proliferare a stafilococilor.
Risc pentru dezvoltarea piodermitelor secundare
Câinii cu boli de piele prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea piodermitelor secundare. Culturi pure de S. intermedius au fost izolate în mai multe puncte sau zone de grataj la câini cu piodermite. În consecinţă S. intermedius poate fi considerat un agent bacterian patogen pentru pielea de câine.
Alţi germeni izolaţi din piodermite sunt: S. epidermitis, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.. Foarte important este însă faptul că în aceeaşi piodermită pot fi întâlnite mai multe specii bacteriene în asociere (două sau trei specii bacteriene diferite).
Frecvent bacilul Gram negativ (Proteus, E. coli, Pseudomonas) pot fi asociat cu S. intermedius şi, în general, bacilii gram negativ apar ca infecţie secundară după o infecţie primară cu S. intermedius.
În funcţie de profunzimea leziunii, piodermitele pot fi.
- piodermite de suprafaţă
- piodermite superficiale
- piodermite profunde
A. Piodermitele de suprafaţă
Sunt produse de S. intermedius, care poate fi izolat din leziuni superficiale ale pielii şi rolul lui este prealabil secundar.
Dermita acută umedă şi intertrigo sunt cunoscute ca forme clinice de piodermite de suprafaţă. Dermita acută umedă se dezvoltă ca urmare a fenomenelor de autotraumatism sau în alergie (dermatita alergică la saliva de purice), a fost absentă în asociere cu tulburările de drenare şi cu fenomenul de macerare la nivelul pliurilor cutanate. Aceste piodermite de suprafaţă nu constituie o problema de diagnostic sau de tratament şi constituie o minoritate în cazul piodermitelor.
B. Piodermitele superficiale
Sunt mai frecvente în cadrul infecţiilor bacteriene cutanate la câine precum şi în cazul dermatozelor. Leziunile pot fi foliculare (foliculite) sau nonfoliculare (impetigo). Inflamaţia severă a pielii şi pruritul intens fac ca acest sindrom confuz să fie denumit ca hipersensibilitate bacteriană sau piodermită superficială pruriginoasă. Recidivele sunt foarte frecvente, iar tratamentul este de lungă durată şi foarte dificil.
C. Piodermitele profunde
Debutează printr-o foliculită superficială apoi se produce ruptura pliului cu difuzarea conţinutului şi apariţia unui răspuns granulomatos. Principalii factori virulenţi sunt enzimele care provoacă o eczemă locală a focarelor infecţioase, constituie eczema cutanată şi produce scăderea apărării celulare. Stafilococii sunt virulenţi mai ales prin toxinele lor: hemolizine şi leucocidina.
Proteina A identificată la stafilococi este o proteină de perete care poate preveni accesul anticorpilor specifici, inducerea cascadei complementului şi execută o acţiune chimotactică asupra neutrofilelor. Proteina A este responsabilă de răspunsul inflamator contra stafilococului la om. Rolul proteinei A în patogenia piodermitelor canine este de inhibiţie a fagocitozei şi a opsonizării
Toxinele epidermolitice şi alte produse solubile pot fi importante în răspunsul organismului faţă de piodermite..
Fenomenele de hipersensibilitate la antigenele stafilococice pot facilita penetrarea stafilococului în cazul în care permeabilitatea barierei epidermice este afectată.
Sinteza de betalactamază determină creşterea rezistenţei faţă de peniciline sau alte betalactamine.
La pisică, varietatea speciilor bacteriene este foarte mare. Au fost izolate şapte specii de diferiţi stafilococi care arată că suşele feline formează o colecţie foarte heterogenă. Cea mai frecventă specie izolată la pisică este S. simulans, la nivelul pielii, a nasului pisicilor sănătoase sau cu leziuni cutanate. Ea este, deci, o bacterie ce face parte din flora normală şi nu este patogenă. Singura specie de stafilococi prezentă la un nivel semnificativ mai crescut în leziunile de la pisicile sănătoase este S. aureus şi este un biotip uman. Alte două specii coagulază + au fost mai rare izolate S. intermedius şi S. hyicus.
La pisicile de apartament care convieţuiesc cu câini s-au izolat suşe de S. intermedius. Stafilococii patogeni asociaţi cu leziunile de piodermită la pisici sunt de origine clară exogenă.
De regulă, la pisici sunt cazuri de S. aureus de origine umană, ceea ce explică faptul că piodermitele sunt mai frecvente la căine decât la pisici.
Dacă piodermita este foarte rară la pisici, abcesele cutanate şi celulita secundară muşcături sunt boli cutanate foarte frecventă la pisică. Abcesul cutanat cu infecţia profundă a dermului reprezintă statistic afecţiunea principală a pielii datorată traumatismului inoculator prin muşcătură, în special la pisicile fără stăpân.
Se observă frecvent abcese subcutanate prin bacteriile banale aflate de obicei în cavitatea bucala: Pasteurella, streptococi betahemolitici, Fusobacterium, Prevotella.
Factorii predispozanţi sunt adesea cei locali: leziuni cutanate de grataj, zonele cu pliuri cutanate, traumatisme, exces de umiditate, gelurile, radiaţii, substanţe chimice iritante, folosirea abuzivă a şampoanelor, seboree, dermatite alergice de contact.
Factorii generali cum ar fi reacţia de hipersensibilitate (alergia) joacă un rol major în patogenia piodermitelor mai ales datorită permeabilităţii epidermei. Infecţiile bacteriene pot fi secundare dermatomicozelor, infestaţiilor parazitare, reacţiilor imunologice cutanate, endocrinopatiilor (hipotiroidism sau sindrom Cushing).
Astfel piodermitele sunt mai adesea infecţii secundare şi foarte rar primare. Piodermitele nu apar decât dacă există asocierea dintre bacterii patogene şi factorii care permit proliferarea lor şi penetrarea prin piele. Aceste cauze predispozante trebuiesc tot timpul amănunţit cercetate în cazul piodermitelor recidivante. O piodermită instalată, deficitele imune existente, maladiile coexistente pruritului, inflamaţia severă şi terapia iniţială necorespunzătoare sunt factori care determină un prognostic negativ. Pruritul şi inflamaţia sunt adesea urmate de piodermite recidivante foarte dificil de tratat. Numeroşi agenţi etiologici şi factori predispozanţi au fost descrişi în otitele externe la carnivore. Agenţii infecţioşi cum ar fi bacteriile, virusurile, paraziţii sau ciupercile au un rol esenţial în cauzele primare ale otitelor externe şi nu este clar stabilit. Bacteriile sau levurile Malassezia pachydermatis sau canis pot fi cauzele unei infecţii secundare când conductul auditiv este predispus infecţiilor în existenţa unor boli sau a altor cauze adiacente. Agentul infecţios poate fi considerat un agent patogen primar. O dată stabilită bacteria sau levura poate întreţine o otită externă şi contribuie la modificările cronice ale conductului auditiv. În alte cazuri otita externă poate rămâne subclinică. La câine suşe de S. intermedius poate fi izolat din conductul auditiv normal la 48% din prelevări, dar este în egală măsură izolat în cazurile cu otită externă acută.
Preudomonas, Proteus, streptococi betahemolitici au fost izolaţi în 5% din prelevările efectuate de la câini normali, în schimb Proteus şi Pseudomonas au fost izolaţi si din otitele cronice. Infecţiile mixte sunt foarte frecvente mai ales S. intermedius în asociere cu alte bacterii Gram negative. La pisici se găsesc aceleaşi specii bacteriene dar cu o frecvenţă mai mare a suşelor de Pasteurella multocida.
Examenul citobacteriologic direct poate pune în evidenţă Malassezia pachydermatis la câini normali într-un procent de 47-49%, în timp ce la câinii cu otită externă procentul creşte între 54-83%. Această levură este mai ales un agent patogen secundar care contribuie la întreţinerea inflamaţiei din conductul auditiv deja inflamat prin alte cauze. La pisică M. pachydermatis joacă un rol minim în otitele externe şi această levură se găseşte într-un procent de 23% în urechile aparent sănătoase şi 19% din prelevările provenite din otitele externe.
Otodectes cynotis este considerat responsabil pentru 5-10% din otitele externe la câine şi pentru 50% în cazul otitelor externe la pisică. De foarte multe ori animalele dezvoltă o reacţie de hipersensibilitate care stă la originea inflamaţiei observate clinic. Această inflamaţie poate fi infectată secundar printr-o bacterie sau o levură. Multe infecţii ale conductul auditiv extern sunt secundare altor factori care acţionează asupra urechilor mai sensibile la microflora normală considerată "patogenă oportunistă". Factorii predispozanţi mai frecvent întâlniţi sunt tulburările de cheratinizare, atopia, hipersensibilitate la O. cynotis şi tulburările endocrine. Toate obstrucţiile totale sau parţiale ale conductului auditiv prin ţesutul sau anomalii anatomice cum sunt cele observate la Shar-pei pot de asemenea predispune la otită externă.
Antibioterapia sistemică nu se justifică în cazul piodermitelor de suprafaţă. Corectarea factorilor predispozanţi şi tratamentul cu topice locale (clorhexidina, etil-lactat, benzoilperoxid,) sunt suficiente în multe cazuri. Antibioterapia sistemică este necesară pentru tratamentul piodermitelor superficiale şi obligatoriu în cazul piodermitelor profunde. Tratamentul local şi imunomodularea pot fi utilizate ca tratamente adjuvante. Levamisolul si produsele ce contin extracte de germeni sunt frecvent utilizate (Cantastim, Polidin, SPL, Imunoregulin). În cazul în care piodermitele necesită un tratament de lungă durată, antibioticele alese trebuie să fie bine justificate pentru că ele au cel puţin efecte secundare asupra florei intestinale. Nu există practic nici o diferenţă între eficacitatea clinică a antibioticelor bactericide şi cele bacteriostatice în cazul piodermitelor superficiale. Pentru piodermitele profunde atunci când este confirmată sau suspectată imunodepresia antibioticele bactericide sunt preferate contra celor bacteriostatice. Eliminare lui S. intermedius este suficientă pentru a asigura o linişte clinică, pentru că această specie creează un mediu favorabil pentru multiplicarea a altor bacterii. Alegerea antibioticului poate fi empirică dar fondată pe cunoaşterea spectrului de acţiune faţă de speciile frecvent izolate. Penicilina, ampicilina, amoxicilina, streptomicina şi tetraciclinele trebuie abandonate pentru că ele crează antibiorezistenţă şi efectele asupra bacteriilor patogene sunt minime. Tratamentul cu antibiotice al piodermitelor debutează cu folosirea macrolidelor sau a oxacilinei. Aceste criterii permit ca la prima alegere să fie folosite eritromicina, lincomicina, clindamicina, amoxicilina/acid clavulanic sau trimetroprim/sulfamide. În infecţiile severe recidivante şi după efectuarea antibiogramei se pot utiliza cefalosporine (cefalexina, cefadroxyl, cefovecine- Convenia) sau gentamicina. După antibiogramă este însă preferabil a se alege molecula cea mai activă, antibioticul care posedă acţiunea cea mai directă şi cu efectele secundare cele mai reduse .
Eficacitatea tratamentului este mare atunci când se asociază antibioterapia cu sampoane ce conţin clorhexidina 3-4%, benzoylperoxid 2-3%), etillactat-10%, etilester şi cu substanţe care intervin în metabolismul pielii: acizii graşi nesaturaţi (REDONYL, OMEGA3+6, etc.) biotina, vitaminele din grupul B etc.Totodata aplicarea unguentelor cu antibiotice (clindamicina-CLINDACUTIN) in special pe zonele izolate are eficienta ridicata precum si aplicarea antibioticelor sau antisepticelor cu ajutorul spray-urilor(oxitetraciclina +violet de gentiana-SPRAY PLUS; oxitetraciclina +verde de malachit-NEOCAF SPRAY; clorhexidina-CLEMISPRAY).
Tratamentul eficace al otitelor externe trebuie să respecte următoarele principii:
a) stabilirea unui diagnostic complet şi un tratament specific cu eliminarea factorilor favorizanţi
b) conductul auditiv trebuie să fie curat şi uscat înainte de orice tratament cu produse de tipul „Ear Cleaner”.
În general multe produse auriculare conţin în asociere agenţi antibacterieni, antifungici, paraziticizi şi glucocorticoizi în soluţii uleioase sau apoase (AURIBIOTIC, OTOSPECTRINE, AURIKAN, DEXORYL, FUCIDINE,SUROLAN etc.). Suportul uleios este de preferat în cazul urechilor uscate pentru că el realizează şi umidifierea acestora. În cazul urechilor cu exsudat abundent suportul apos este de preferat pentru că el reduce ţesuturile de ocluzie. Un tratament antibacterian şi/sau antifungic pe cale generală este necesar în cazul otitelor medii. Principii activi sunt aleşi de la caz la caz. În general corticoizii pot fi utilizaţi pentru lupta contra inflamaţiei şi aproape toate preparatele comerciale conţin astfel de produse. Infecţiile bacteriene trebuiesc tratate cu antibiotice sau dezinfectante pe cale locală. În general aminozidele (neomicina, gentamicina) rămân active, dar în acelaşi timp sunt potenţial ototoxice şi mai ales dacă membrana timpanică este afectată. Dezinfectantele sunt o alternativă interesantă în detrimentul antibioticelor. Iodul şi clorhexidina sunt o alegere mult mai bună şi mai ales pentru faptul că nu sunt ototoxice. Acidul acetic 5% este bactericid faţă de multe bacterii patogene în otite şi mai ales faţă de Pseudomonas. Preparatul pe bază de Tris-EDTA este eficient contra multor speciilor bacteriene. Atunci când Malassezia este prezentă nistatinul sau tiabendazolul sunt foarte eficace. În cazuri mai dificile loţiunea de 1% miconazol este foarte activă. În cazul otitelor cu Malassezia este recomandată asocierea şi aplicarea unui tratament general pe bază de ketoconazol 10 mg/kg de 2 ori/zi timp de 4-6 săptămâni. Dacă Otodectes cynotis este prezent se pot utiliza preparate ce conţin insecticide, piretrine, rotenone şi tiabendazol.
Pronosticul este în general bun în cazul otitelor externe acute dacă membrana timpanică nu este afectată. Tratamentul precoce este foarte important pentru a preveni complicaţiile secundare. În cazul otitelor cronice pronosticul este rezervat şi este posibil să apară fibroză însoţită de obstrucţia parţială a conductului auditiv situaţie în care intervenţia chirurgicală este recomandată.
Alegerea antibioticului se face exclusiv de catre medicul veterinar care trebuie sa urmareasca evolutia tratamentului mai ales ca durata terapiei in astfel de cazuri este foarte mare de circa 21 de zile.
