Sindromul urologic felin: alternative diagnostice, terapeutice şi nutriţionale
(05.10.2011) Termenul de Sindrom Urologic Felin (SUF) descrie, de fapt, o varietate de stări patologice întâlnite la pisicile domestice şi caracterizate prin hematurie, strangurie, polakisurie, disurie, precum şi prin grade variabile de obstrucţie a canalului uretral.
Conf. Dr. Alexandru Diaconescu - Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti ([email protected])
Relativa uniformitate simptomatologică, în pofida unei mari varietăţi etiologice, poate fi explicată prin faptul că aparatul urinar răspunde în mod limitat şi predictibil la o gamă largă de factori nosologici.(4)
Etiopatogeneză
Cauzele principale ale sindromului urologic felin sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei :
- cristaluria abundentă, ce duce la apariţia microlitiazei;
- infecţiile urinare recurente (virusul sinciţial felin, herpesvirusul bovin de tip 4, bacterii – în special E. Coli şi Proteus, etc.);
- cistita idiopatică;
- în ceea ce priveşte implicarea orhidectomiei ca factor favorizant al SUF, aceasta este mai mult decât discutabilă.
Obstrucţia uretrală apare în aproximativ 22% din cazurile de SUF şi reprezintă principala cauză de mortalitate în această afecţiune.(4)
Din cauza lungimii şi îngustimii uretrei, la mascul frecvenţa obstrucţiilor este semnificativ mai mare decât la femelă deşi, metabolic vorbind, nu există nicio predispoziţie legată de sex. La masculii castraţi înainte de atingerea maturităţii corporale, este posibil ca uretra infantilă să favorizeze într-o mai mare măsură obstrucţiile, comparativ cu cei necastraţi sau cu cei la care orhidectomia a fost practicată după vârsta de un an.
În ceea ce priveşte patogeneza obstrucţiei uretrale, multă vreme s-a crezut că aceasta apare numai atunci când un factor mecanic (calcul, dop de fibrină, strictură) obturează uretra. La ora actuală, se ştie că spasmul şi edemul periuretral pot juca un rol cel puţin la fel de important în apariţia obstrucţiei.(2)
Aceste condiţii sunt îndeplinite în cazul cistitei idiopatice : proces inflamator steril, ce apare pe fondul unui dezechilibru neuro-vegetativ generat, de regulă, de situaţii stresante (transport, apariţia unei persoane sau a unui animal străin în casă, probleme de dominanţă, etc.). În urma acestui dezechilibru apar tulburări circulatorii la nivelul căilor urinare joase, soldate cu eliberarea de mediatori ai inflamaţiei (prostaglandine, bradikinine, tromboxani, etc.) care generează edem, spasm al musculaturii netede şi durere, consecinţa fiind obstrucţia uretrală şi apariţia globului vezical.
Obstrucţia uretrală completă determină creşterea exagerată a presiunii intravezicale, până la apariţia fenomenelor de necroză a mucoasei. Creşterea presiunii va afecta apoi ureterele, bazinetele, nefronii, până când rata de filtrare glomerulară (RFG) va fi zero, moment în care animalul se va afla în blocaj renal.(3)
Aceste fenomene apar la 24-48 de ore de la obstrucţia uretrală completă, ducând la acumularea în exces a ureei, creatininei, fosforului, potasiului şi a ionilor de hidrogen.
Uremia determină depresie, vomă, anorexie, deshidratare, hipotermie şi atât de caracteristica halenă uremică.
Hiperkaliemia este considerată modificarea umorală cea mai severă, din cauza efectelor sale asupra cordului, putând determina stop cardiac.
Excesul de fosfor poate fi responsabil de apariţia aşa-numitului hiperparatiroidism secundar, iar acidoza metabolică, datorată creşterii concentraţiei ionilor de hidrogen, favorizează denaturarea proteinelor plasmatice şi, consecutiv, disfuncţii enzimatice.
Tablou clinic
Cel mai adesea, animalul este prezentat la medic deoarece petrece mult timp în litieră, fără să urineze, sau producând urină cu tentă hemoragică în cantităţi reduse. Vocalizarea este intensă şi sugerează disconfort.
De cele mai multe ori, proprietarul nu ştie dacă este vorba de obstrucţie uretrală sau de o simplă cistită, cu excepţia cazurilor în care situaţia se repetă.
La palparea abdominală se sesizează distensia exagerată a vezicii urinare, însoţită de modificări mai mult sau mai puţin severe ale stării generale.
Uneori, la palparea porţiunii libere a penisului, se poate simţi calculul care obturează uretra distală. Vârful penisului poate fi iritat, uneori chiar necrozat, din cauza linsului excesiv.
Simptomatologia variază semnificativ, în funcţie de momentul prezentării animalului la medicul veterinar :
- dacă prezentarea s-a făcut la scurt timp după obstrucţia completă a uretrei, pacientul se află într-o stare clinică bună, este normotermic, singurul simptom fiind distensia exagerată a vezicii urinare.(4)
- dacă animalul este adus la clinică la mai mult de 24 de ore de la blocajul uretral, acesta prezintă simptomele intoxicaţiei uremice : letargie, vomă, halenă uremică, hipotermie, bradicardie.
Deoarece aceste simptome sunt, în mod evident, nespecifice, este de preferat ca obstrucţia uretrală să fie inclusă pe lista de diagnostice diferenţiale la ORICE motan bolnav!
Prezenţa bradicardiei la un animal aflat în stare şoc trebuie sistematic asociată cu hiperkaliemia, deoarece răspunsul normal al organismului într-o atare situaţie ar fi trebuit să fie tahicardia (deşi pisicile în şoc septic sau cele cu insuficienţă cardiacă congestivă severă, pot fi şi ele bradicardice!). După unii autori, asocierea bradicardiei (sub 140 bpm) cu hipotermia (sub 36oC) este predictivă în proporţie de 98% pentru o hiperkaliemie de peste 8 mEq/ml !(2)
Diagnostic
Diagnosticul de sindrom urologic felin, respectiv de obstrucţie uretrală, este uşor de stabilit pe baza anamnezei şi a simptomatologiei ; mai dificilă este descoperirea cauzei care stă la baza apariţiei acestui sindrom.
Diagnosticul diferenţial în SUF ar trebui să includă :
- tulburări metabolice ce duc la apariţia diferitelor tipuri de uroliţi şi/sau cilindrii;
- cistite infecţioase (virale, bacteriene) sau parazitare;
- cistita idiopatică;
- traumatisme ale bazinului şi/sau ale penisului;
- tulburări neurologice (spasm uretral, atonie vezicală primară sau secundară);
- probleme iatrogene (cateterism uretral defectuos, deşirări uretrale, stenoze post-uretrostomă);
- blocaje prin tumori (benigne sau maligne);
- anomalii morfologice (intersexualitatea);
- semnele clinice pot fi confundate cu constipaţia (palpaţie!)
Pentru stabilirea unui diagnostic corect şi complet, pe lângă anamneză şi examen clinic, se poate recurge la o serie de examene paraclinice :
- ecografia abdominală bidimensională;(1)
- examenul de urină (sumar, sediment +/- examen citologic, urocultură);
- biochimia serică;
- radiografia simplă sau cu dublu contrast.
- În vederea efectuării examenului de urină, se poate recurge la următoarele modalităţi de recoltare :
- recoltarea în urma micţiunii spontane;
- compresiunea abdominală manuală;
- cateterismul uretral;
- cistocenteza.
Recoltarea în urma micţiunii spontane prezintă avantajul major de a fi cea mai puţin stresantă pentru animal şi, implicit, şi pentru proprietarul acestuia. Prezintă însă inconvenientul de a putea fi utilizată numai la motanii care nu prezintă obstrucţie uretrală, sau după deblocare. În plus, urina astfel obţinută este contaminată şi NU se pretează pentru urocultură.
Pentru facilitarea recoltării urinei prin această metodă, se poate utiliza cu bune rezultate produsul MEDICAT. Acesta este un nisip hidrofob, cu care se înlocuieşte litiera normală atunci când se doreşte recoltarea unei probe de urină.
Compresiunea abdominală manuală este de asemenea, o metodă de recoltare non-invazivă, care permite recoltarea unei probe similare din punct de vedere calitativ cu cea obţinută în urma micţiunii spontane. Dezavantajul metodei este legat de riscul de producere a unei rupturi a vezicii urinare, mai ales dacă distensia acesteia este importantă (blocaj uretral mai vechi de 24 de ore).
Cateterismul uretral are avantajul de a fi în acelaşi timp o metodă de diagnostic şi una terapeutică (permite înlăturarea obstrucţiei uretrale). Urina astfel obţinută este mai puţin contaminată bacterian. Pentru a evita traumatizarea uretrei, frecvent este necesară tranchilizarea animalului, ceea ce, în anumite cazuri, poate constitui un dezavantaj.(2)
Cistocenteza este metoda de elecţie pentru obţinerea unei probe de urină în condiţii de sterilitate absolută, în vederea examenului bacteriologic ; de asemenea, permite decomprimarea vezicii urinare în situaţiile în care cateterizarea uretrei este imposibilă.
Ca dezavantaje, se poate aminti faptul că este o manoperă invazivă, adesea percepută negativ de către proprietar ; dacă este efectuată incorect, poate duce la deşirări ale peretelui vezical, hematoame şi uroperitoneu.
Tratament
Terapia SUF trebuie instituită diferenţiat, în funcţie starea pacientului. Cei cu obstrucţie uretrală recentă şi cu stare generală bună, pot fi trataţi ambulatoriu, în timp ce motanii cu semne de sindrom uremic ar trebui internaţi şi monitorizaţi 48-72 de ore.(3)
În situaţia unui animal aflat într-o stare generală bună, un posibil algoritm diagnostic şi terapeutic în acelaşi timp, ar putea fi următorul :
- tranchilizare, urmată de cateterism uretral şi efectuarea examenului complet de urină.
- cateterul uretral poate fi suturat la perineu şi lăsat pe loc 24-48 de ore, pentru efectuarea de lavaje cu soluţie fiziologică călduţă (de evitat albastrul de metilen!).
- administrare de soluţii perfuzabile izotonice în doze de întreţinere (6-10 ml/kg/oră) şi de antibiotice cu spectru larg (fluoroquinolone-ATENŢIE la enrofloxacin la pisică!, amoxicilină cu acid clavulanic, sulfamide potenţate, cefalosporine de generaţia a II-a sau a III-a).
- recoltarea de sânge pentru biochimie serică (uree, creatinină, potasiu, fosfor, glucoză) şi modificarea tratamentului în funcţie de valorile acestor parametri.
- recomandarea unei diete şi/sau medicaţii, în funcţie de pH-ul urinar şi de natura cristaluriei descoperite.
- verificarea periodică, la intervale de 1-3 luni, a pH-ului şi sedimentului urinar, în scopul prevenirii recidivelor.
Dacă animalul este prezentat la clinică cu starea generală alterată, cu o obstrucţie uretrală mai veche de 24 de ore, atunci algoritmul de diagnostic-tratament se modifică după cum urmează :
- fluidoterapie agresivă, la doze antişoc (50-70 ml/kg/oră), începută chiar înainte de deblocarea uretrei;
- antibioterapie cu spectru larg, administrată pe cale intravenoasă ;
- încălzirea pacientului (pernă electrică, sticle cu apă caldă, aerotermă, foehn) ;
- efectuarea unui EKG – în caz de hiperkaliemie se constată interval P-R prelungit, unde P diminuate sau absente, complexe QRS lărgite, unda T adâncă ;
- biochimie serică : uree, creatinină, potasiu, fosfor, glucoză ;
- tratamentul hiperkaliemiei : gluconat de calciu 10% (protector cardiac), glucoză 5-10% şi/sau bicarbonat de sodiu 24% (facilitează pătrunderea intracelulară a potasiului) ;
- cateterism uretral, de preferat fără anestezie, urmat de golirea vezicii urinare şi de lavaj cu soluţie fiziologică uşor încălzită (ajută şi la creşterea temperaturii corporale) ;
- în caz de cateterizare imposibilă, cistocenteză cu ac 22G, oblic cranio-caudal, antepubian.
Mici “trucuri” utile :
- masajul penisului cu un gel cu lidocaină şi chiar masajul transrectal al uretrei intrapelvine pot facilita cateterismul uretral;
- hidropulsia retrogradă presupune introducerea prin cateterul “open end” a unui amestec de gel steril cu lidocaină 2% în proporţie de 1:1. Amestecul se introduce cu presiune moderată, intermitent cu masajul uretral .
În toate cazurile în care metodele de deblocare uretrală nu sunt încununate de succes, soluţia radicală şi benefică în acelaşi timp rămâne uretrostoma perineală, iar în caz de eşec al acesteia, uretrostoma antepubiană.
Managementul durerii este un aspect important, adesea trecut cu vederea. Se recomandă administrarea timp de 48-72 de ore după deblocare a butorphanolului sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene-AINS (cu precauţie la pisică!)
Monitorizarea kaliemiei şi a output-ului urinar sunt esenţiale, deoarece poate apare diureză excesivă post-dezobstruare, însoţită şi de hipokaliemie.
Managementul nutriţional
Din fericire, există la ora actuală pe piaţă diete de bună calitate care, judicios administrate, diminuează semnificativ incidenţa SUF în rândul populaţiei feline. De asemenea, se poate recurge la medicaţie care, administrată concomitent cu o hrană normală (în cazul în care animalul nu consumă dieta), ajută la solubilizarea anumitor tipuri de cristale.
Struviţii (fosfaţii amoniaco-magnezieni)
- hrană normală asociată unui acidifiant urinar (Metionină cpr., Methigel, Uropet) ;
- Hill’s s/d sau Royal Canin High Dilution pentru dizolvare, apoi Hill’s c/d (sau w/d pentru pisicile obeze), Royal Canin Urinary s/o sau Purina Urinary UR st/ox pentru prevenirea recurenţei ;
- NU se recomandă asocierea unei diete specifice cu un acidifiant urinar, din cauza riscului de acidifiere excesivă a urinei şi de creştere consecutivă a riscului de apariţie a cristalelor de uraţi.
Oxalatul de calciu
- din păcate, nu beneficiază de diete pentru solubilizare, dar pot fi utilizate Hill’s x/d, Royal Canin Urinary s/o sau Purina Urinary UR st/ox pentru prevenirea recurenţei ;
- dieta x-d de la Hill’s, se pare că este benefică şi în managementul pe termen lung al cistitei idiopatice.
Uraţii şi acidul uric
- hrană normală asociată unui tratament pe bază de allopurinol (Milurit);
- Hill’s k/d, Royal Canin Renal şi Hypoallergenic Feline şi Purina Renal Function NF pentru solubilizare şi prevenirea recurenţei.
În toate cazurile, este necesar să se asigure un aport hidric „ad libitum”. De asemenea, după 1-3 luni de la instituirea dietei, se impune o nouă analiză de urină, pentru a verifica pH-ul urinar, precum şi evoluţia cristaluriei şi pentru a modifica dieta şi/sau medicaţia în consecinţă.
Bibliografie
1. Codreanu, M.D., Diaconescu, Al. – Diagnosticul ecografic la animalele de companie. Ed. Coral Sanivet, Bucureşti, 2003
Cooper, E. – Feline urethral obstruction : a new approach to an old problem.
14th International Veterinary Emergency & Critical Care Symposium, September 17-21, 2008, Phoenix, Arizona
3. Hebert, Fabrice – Guide pratique de Medecine interne canine et feline. Seconde Edition. Ed. Med’Com, Paris, 2006
Tilley, L.P., Smith Jr., F.W.- The 5-Minute veterinary consult Canine and Feline. Second Edition Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2000
